帕累托图及鱼骨图分析法在基层医疗机构合理用药管理中的应用

刘 苑

（福建省三明市第二医院药学部，福建 三明 366000）

2017年我市成立区域医疗联合体，由1家三级综合性医院、1家二级综合性医院、11家乡镇卫生院、4家社区卫生服务中心和148个村卫生所组成。医联体成立后充分发挥三级医院的管理和技术等优势，实行医院管理、学科建设、临床医疗和技术应用等资源共享，通过医联体的建设和分级诊疗工作的进一步推进，提高了基层医疗机构的综合服务能力。同时有效促进了医学人才、医疗资源和疾病病种“三下沉”，解决了各个基层医疗机构资源分布不均，就医秩序不合理，医疗资源流动不顺畅等问题。

自区域医联体成立后，依托三级医院药学技术、资源优势，在人才培养、制度建设、药品管理上给予基层医疗机构全力支持与指导，为基层医疗机构药事管理引入新理念、新方法，大大提升基层医疗机构的药事管理水平。三级综合性医院药学部也积极开展药学医疗资源下沉工作，主要开展的工作有对基层医疗机构药品管理和临床用药情况进行检查和指导、对基层医疗机构医师和药师进行合理用药知识培训。值得注意的是，在合理用药指导工作中发现基层医疗机构普遍存在不合理用药的现象，而不合理用药又会影响药物治疗效果，增大药物不良反应发生率，延误患者病情，严重者危及患者生命安全，造成医疗资源的浪费，需引起高度重视[1-2]。由上述分析可知，加强基层医疗机构合理用药管理意义重大[3-4]。帕累托图分析中能够识别某些因素，这些因素正是对事物起决定性作用的因素，通过分析决定性因素对发现不合理用药问题，指导临床合理用药意义重大。鱼骨图则是原因分析工具，针对已经出现的问题剖析原因，帮助后期临床用药规避以往的不良事件。本研究将两种方法联合使用，对全市15家基层医疗机构临床用药管理中开展帕累托图及鱼骨图分析法干预的管理模式，观察其应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2018年6月至2019年6月在基层医疗机构临床用药中开展帕累托图及鱼骨图分析法干预的管理模式，参与人员：三级综合性医院药学部人员10名，其中主任药师2名、副主任药师3名、主管药师5名。管理前后参与点评处方共20 000份。

1.2 方法 于2018年6月至2019年6月在基层医疗机构临床用药中开展帕累托图及鱼骨图分析法干预的管理模式，具体方法如下。

帕累托图：对抽查的基层医疗机构临床不合理处方因素进行分类并计算构成比，按照降序进行排列，纵坐标为不合理处方数量进行直方图制成，对累及百分比为纵坐标进行折线图绘制，横坐标为不合理用药类别，最后以横坐标为基准，对直方图与折线图进行结合，使其形成一条从左至右上升帕累托图曲线。

鱼骨图分析：经鱼骨图分析发现，导致不合理用药处方的主要因素包括药师因素、药剂科因素、患者因素、医师因素、药品因素、制度因素、方法因素，对主要因素的相关原因遂进行了一一分析。药师因素受影响原因主要包括对用药处方点评不足、用药知识缺乏。药剂科因素受影响原因主要包括宣传力度不够、培训次数少。患者因素受影响原因主要包括药物认知程度差、用药安全意识薄弱。医师因素受影响原因主要为对药物使用方法、规格剂量不明确（如开具用药不适宜医嘱），缺乏药物合理使用相关知识（如不规范医嘱）等。药品因素受影响原因主要包括种类多、药品质量、说明书不完善。制度因素受影响原因主要包括用药处方点评相关制度与规范不健全、奖罚制度不健全。方法因素受影响原因主要包括医师、药师与患者沟通少、较难跟踪用药等。见图1。

图1 基层医疗机构用药管理的鱼骨图分析

管理措施：依据鱼骨图分析的影响基层医疗机构不合理用药主要因素，对其进行针对性整改措施，具体方法如下。

第一，建立基层医疗机构临床用药处方点评小组。处方点评小组由三级综合性医院分管药事副院长、药学部主任、中级以上的药学专业技术人员组成，每季度对基层医疗机构开展处方点评，详细记录处方点评结果并将点评结果反馈给基层医疗机构，督促其整改，监督基层医疗机构合理用药的各项工作落实到位。处方点评小组要强化对基层医疗机构的监督、考核，促进合理用药的管理，切实提升基层医疗机构药学服务能力。

第二，完善基层医疗机构合理用药制度。依据医疗机构实际情况，规范处方开具-审核-发药流程，完善奖惩制度，责任落实到个人，提升药师与医师对合理用药的重视，使药师和医师能各司其职，认真履行自身职责，做好合理用药管理工作，减少药物不合理用药情况发生。

第三，提升基层医疗机构药师价值。完善处方审核制度，处方审核人员要具有药师或药师以上专业技术职称人员担任，明确药师是处方审核的第一责任人。鼓励药师积极学习，建立完善晋升制度，使其能更加积极投入工作中，全面提升药师业务水平。

第四，加强基层医疗机构药师培训。定期组织基层医疗机构药师开展合理用药知识培训，提升药师药学及医学相关专业知识，有助于及时发现处方中存在的不合理用药问题。同时，肯定药师在药物合理应用中的价值，避免出现“事不关己”消极态度。

第五，加强药师与患者的沟通能力。鼓励药师发药时，对患者进行合理用药指导，除了常规用药指导外，还要告知患者用药的注意事项，叮嘱患者若出现药物不良反应需即刻停药，并入院或电话咨询医师或药师，提升患者用药安全意识。同时，告知患者需严格遵医嘱用药，避免因期望疾病快速康复私自增加药物剂量或症状好转后私自停药的情况出现，保障用药安全。

第六，加强基层医疗机构医师培训。根据合理用药检查过程中发现的不合理用药问题，有重点的组织医师开展合理用药知识培训，使其较为全面了解药物成分、禁忌证、适应证及不良反应等，避免不规范、用药不适宜、超常医嘱的出现，保障处方合理性。检查中发现存在较多抗菌不合理用药问题，重点组织医师加强抗菌药物的相关知识的培训，同时，加强医师法律意识，减少医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的不合理处方，避免出现因不合理用药导致医疗事故的发生。

第七，加强药品采购审核管理。制定基层医疗机构《药品采购管理制度》，规范药品采购的申报审批流程，确保药品采购的各个环节运行合理并得到监督，保障药品质量合格，避免出现药品质量问题所致的不合理用药情况。

第八，加强基层医疗机构与患者联系、协作。加强新型药学服务模式探索，便于加强医患之间联系，跟踪用药情况，及时评估疗效与不良反应，为处方开具提供准确参考，保障药物治疗安全性与经济性，保障患者用药安全性。

1.3 观察指标 ①观察基层医疗机构不合理用药处方类型及因素类型分析结果。②观察管理前后不合理处方率比较。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0软件计算数据，计数资料用份数与百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前不合理用药处方类型分析 管理前，10 000份点评处方中，621份存在不合理用药情况，不合理用药率6.21%；不合理用药处方中，主要由不规范医嘱、用药不适宜医嘱、超常医嘱构成，详细占比见表1。

表1 2018年6月至2019年6月基层医疗机构不合理用药处方因素分析

2.2 管理前不合理处方因素分析 经分析发现，621张不合理处方，主要表现为医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物医嘱、遴选的药品不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、无适应证用药。见表2、图2。

图2 2018年6月至2019年6月基层医疗机构不合理处方因素占比图

表2 2018年6月至2019年6月基层医疗机构不合理处方因素分析

在对不合理处方因素类型进行详细分析的过程中，发现其有以下因素：①医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物医嘱。最常见的不合理用药问题是门诊使用特殊使用级抗菌药物，越级使用限制级、特殊使用级抗菌药物。②遴选药品不适宜。最常见的不合理用药问题是溶媒选择不当，手术预防用抗菌药物选择不当。③用法用量不适宜。最常见的不合理用药问题是抗菌药物给药频次不合理，时间依赖性抗菌药物β-内酰胺类未按照说明书规定的时间间隔给药，浓度依赖性抗菌药物左氧氟沙星一天多次给药，降糖药物用量偏大，二甲双胍缓释片给药剂量超过每日最大剂量2 g。④联合用药不适宜。最常见的不合理联合用药问题是抗组胺药物与含有组胺药物的复方感冒制剂联合使用，青霉素类抗菌药物和头孢菌素类抗菌药物联合使用。⑤无适应证用药。最常见的不合理用药问题是无指征使用质子泵抑制剂注射液、无指征使用肠外营养制剂、无指征使用抗菌药物、无指征使用糖皮质激素类药物、无指征使用布地奈德雾化液。⑥无正当理由超说明用药。最常见的不合理用药问题是氨溴索注射液、沙丁胺醇注射液雾化使用，甲硝唑注射液、庆大霉素注射液外用冲洗伤口。⑦无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。最常见的不合理用药问题是成分相似的中成药两种或两种以上同时联合使用，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合使用。⑧药品剂型或给药途径不适宜。最常见的不合理用药问题是甲硝唑片、制霉素片阴道给药。⑨适应证不适宜。最常见的不合理用药问题是未书写临床诊断、临床诊断书写不全。

2.3 管理前后不合理处方率比较 同管理前相比，管理后不合理处方率更低，不合理处方率由管理前的6.21%下降至1.56%，差异具备统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 管理前后不合理处方率比较（n，%）

3 讨 论

此次研究，为提升基层医疗机构合理用药水平，促进临床合理用药，保障患者用药的安全性、有效性、经济性，全面提升基层医疗机构医疗质量，于2018年6月至2019年6月在基层医疗机构合理用药管理中应用了帕累托图及鱼骨图分析法干预，研究结果显示，同管理前相比，管理后不合理处方率更低，由管理前的6.21%下降至1.56%，差异具备统计学意义（P＜0.05），由此可知，这一干预方法能有效减少不合理用药发生率，现详细进行分析[5-6]。

在基层医疗机构不合理用药处方原因中应用帕累托图进行分析，能更为直观显示出影响合理用药的各类风险因素，对后续制定整改措施有极为重要的参考价值。鱼骨图分析法能分析出导致处方中不合理用药的根本原因，通过分析影响不合理用药要因，能更为明确理清思路，对找寻可靠改进措施亦有积极作用[7-8]。此次研究中，通过鱼骨图分析法干预后，即可了解在基层医疗机构用药管理中，导致不合理用药处方的因素为药师因素、药剂科因素、患者因素、医师因素、药品因素、制度因素、方法因素，能及时发现问题，不断整改。此次研究即针对鱼骨图分析法结果，进行了针对性整改，首先通过建立基层医疗机构临床用药处方点评小组、完善基层医疗机构合理用药制度，便于及时发现处方中出现的不合理用药问题，使处方更具规范性[9-10]。再通过提升基层医疗机构药师价值，同时加强药师培训、药师与患者沟通、基层医疗机构医师培训、药品采购审核管理、医院与患者联系、协作针对性弥补药物处方管理中的不足，降低不合理处方率，降低不合理用药发生率，保障用药合理性，对提升基层医疗机构整体合理用药水平，促使基层医疗机构持续稳定发展有重要作用[11-12]。

总之，帕累托图及鱼骨图分析法在基层医疗机构合理用药管理中的应用价值较高，有助于基层医疗机构依据分析不合理用药结果针对性提出改进措施，有效减少不合理用药事件发生，促使基层医疗机构合理用药水平更上一个台阶。