延长下斜方肌肌皮瓣修复头枕部巨大外毛根鞘癌切除后1例

摘要：目的 探讨使用下斜方肌肌皮瓣修复头枕部皮肤缺损的手术发放。方法 头枕部肿瘤切除后，依据术前定位标记，自斜方肌深面向近端分离肌皮瓣，经明道将岛状肌皮瓣转移至枕部，覆盖缺损及颅骨外露。术后采取俯卧位或左侧卧位，头部尽量抬高，颈部向右后侧弯曲，使肌皮瓣蒂部保持松弛状态。结果 术后10天拆线，切口一期愈合，外形满意，无明显肩臂功能影响。随访4个月肿瘤无复发。结论 延长下斜方肌皮瓣以其蒂长及可修复面积大等特点，适用于修复颅部大部分缺损，是一种颅部肿瘤切除术后修复的教可靠方法。

关键词：延长下斜方肌肌皮瓣;外毛根鞘癌;颅部缺损

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01

患者女性，57岁，维吾尔族。因“枕部肿物切除术后复发2年余”于2019年3月7日入院。查体：一般情况良好，心、肺、腹无异常。全身浅表淋巴结未触及肿大。枕部可见约15×14×8cm大小肿物，界限清楚，中等硬度，基底固定，不易推动，呈分叶状，无糜烂及溃疡形成。穿刺细胞学检查示：外毛根鞘癌。诊断：枕部外毛根鞘癌。患者于2013年3月19日在全麻下行枕部肿物切除延长下斜方肌肌皮瓣修复术。以肿物边缘外2cm为切口线，依次切开皮肤、帽状腱膜、腱膜下层直至颅骨骨膜，完整剥离瘤体后创面止血。术中可见颅骨枕部约硬币大小骨质缺损，沿缺损区边缘以铣刀扩大骨窗致8×8cm大小。温生理盐水纱布覆盖创面。依据术前定位标记，以右侧棘突与肩胛骨内侧缘间垂线为肌皮瓣的中轴线，由远端向近端切开皮瓣周缘，远端自深筋膜层向近端掀起，自斜方肌深面向近端分离肌皮瓣[1]，将肌肉切缘与皮缘缝合数针固定，找到颈横动脉降支后循血管向上解剖，在菱形肌浅面可见颈横动脉降支血管进入肌皮瓣内，制作约18×15cm大小肌皮瓣。以右肩胛上角外上方1.5cm处为旋转点，经明道将岛状肌皮瓣转移至枕部，覆盖缺损及颅骨外露。术后采取俯卧位或左侧卧位，头部尽量抬高，颈部向右后侧弯曲，使肌皮瓣蒂部保持松弛状态。给予低分子右旋糖酐等抗凝药物，5-氟尿密啶、平阳霉素及卡铂等药物化疗三疗程。术后10天拆线，切口一期愈合，外形满意，无明显肩臂功能影响。随访4个月肿瘤无复发。

讨论：外毛根鞘癌是一种罕见的向毛囊外根鞘分化的低度恶性肿瘤，女性患者多见，好发于头皮、耳后、枕部等暴露部位。病程长， 切除后易复发，可伴有局部淋巴结转移。因少见常被误认为鳞状细胞癌。本例患者2年前即发现头部有核桃大小包块，在外院行“枕部肿物切除术”后诊断为“脂肪瘤”。肿物切除后复发且瘤体生长迅速，体积巨大，约15×14×8cm大小。瘤体摘除后，形成巨大的枕部缺损，局部带蒂组织皮瓣为首选修复方法 [2]。延长下斜方肌皮瓣的优点是：①、皮瓣的血管蒂长， 旋转灵活，且颈横动脉血供可靠，成活率高。②、肌皮瓣可取面积大，可修复头颈部巨大组织缺损。③、供区并发症少，瘢痕隐蔽，适用于年轻女性。需要注意的是：术前行彩色多普勒探查颈横动脉走向，对制备延长下斜方肌肌皮瓣十分重要。在设计皮瓣时面积需大于缺损范围2cm左右，无张力缝合后可减少对皮瓣血运的影响[3]。制备肌皮瓣时，超出斜方肌范围部分的肌肉主要依靠肌筋膜延长的血管网供血，术中可自深筋膜下层面掀起，将皮缘与斜方肌肌肉间断缝合数针临时固定，避免损伤肌皮下血管穿支，尽量携带深筋膜， 保护深、浅筋膜内血管网不受损伤， 必要时可去除部分皮下脂肪组织，保留真皮下血管网的完整性[4]。在旋转蒂部时注意勿過度扭曲， 以保护蒂部血管， 保证肌皮瓣供血和静脉回流。延长下斜方肌皮瓣以其蒂长及可修复面积大等特点，适用于修复颅部大部分缺损[5]，是一种颅部肿瘤切除术后修复的教可靠方法。

参考文献：

[1].于红敏，宋维铭.下斜方肌肌皮瓣解剖学特点及在头面颈部缺损修复中的移植应用前景[J] .中国组织工程研究与临床康复，2018;l 2（1 8）：3553—3556

[2].李平栋，房居高，于振坤，等.延长下斜方肌肌皮瓣修复颅底缺损[J].首都医科大学学报，2017，6 ： 750-753.

[3].Papadopoulos O，Konofaos P，Medveder V，et al. Islandvertical trapezius myocutaneous flap procedure under the tumescenttechnique[J]. Eur Surg Res，2017，39 （ 2） ： 118-121.

[4].陈伟明，邓永高，叶劲，莫茅;岛状皮瓣和肌皮瓣修复小腿及足部创伤性皮肤软组织缺损[J];中国实用美容整形外科杂志;2005，3：32-34.

[5].肖胜利;应用皮瓣和肌皮瓣修复组织缺损和骨外露的临床观察[A];中华医学会整形外科学分会第十一次全国会议、中国人民解放军整形外科学专业委员会学术交流会、中国中西医结合学会医学美容专业委员会全国会议论文集[C];2011年

作者简介：史维新（1984-），男，汉族，甘肃平凉，主治医师，本科，单位：新疆军区乌鲁木齐第六干休所，研究方向：全科医学