基于3S教学模式在肝胆外科临床实习教学中的应用

周兵，孙勇通信作者，顾殿华

(南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科，江苏 淮安 223300)

0 引言

医学是一门涵盖自然科学与人文科学的实践性学科，学习时期长、专业技能高，需要丰富的专业理论基础和较长的临床实践积累。而临床实习则是架通学校的理论学习与临床技能培养之间的一座桥梁。通过临床实习可以有机会拓展知识、积累经验，因此实习的质量关乎到将来是否能成为一名合格的临床医生[1]。目前现有的大部分临床实习教学模式仍然为传统的带教老师灌输书本理论、查房、观摩操作及手术等，这种“被动式”教学模式大大影响实习生的主观能动性及积极性[2]。3S教学模式[3]是根据实习教学大纲，并兼顾实际临床工作特点，充分利用现实病人的疾病诊疗特点，基于问题学习(PBL)的实战沟通将疾病的知识点融合于临床实践，通过精准教学，促进学生的学习积极性，从而获得更好的临床实习教学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年6月于南京医科大学附属淮安第一医院肝胆外科参与临床实习的72名五年制临床医学专业本科实习生为研究对象，按照单盲随机数字表进行随机分组，其中3S教学试验组35名，传统教学模式对照组37名。两组实习学员的性别、年龄、实习教学大纲、入科前学习成绩等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，均衡具有可比性，具体见表1。实习生带教老师均为我科工作五年以上具有主治医师职称及以上的讲师或副教授，并经过统一规范化培训，符合带教资质。

表1 两组学生一般资料情况比较

1.2 教学模式

所有学生严格依据人民卫生出版社第九版《外科学》教材为大纲进行临床实习教学，两组学生均经过一个月的满勤考核。

1.2.1 试验组

按照3S教学模式进行临床实习教学，过程采用“先学后导，生进师退”的思路，以问题式助学为主线，以“我想学-我会学-我学会”(3个study)为核心，优化临床实习教学流程[3-4]。具体流程如下：

准备阶段：肝胆外科的疾病类型较多、发病机制较繁杂，而临床实习生在一个月时间内很难掌握肝胆外科所有疾病的临床特点。因此本科室组建了由讲师或副教授构成的课题组，在依据教学大纲的基础上筛选出肝胆外科常见的十种的疾病(如胆囊结石、急性胆管炎、肝癌等)，并深入的编写相关教案；将入科的实习生进行临床分组，每个小组2-3个学生。

实施阶段：(1)实习生入科后先从一个简单易懂的疾病入手(如胆囊结石)，以后根据各个小组的学习能力逐步增加到多个复杂的疾病(如肝癌、急性化脓性胆管炎等)。而每个疾病的临床实习教学前，各组带教老师根据床位上现有患者的该疾病特点，进行病情分析，以此病例进行问题启发式教学，讲授病史采集及医患沟通要点，制作简要课件发送至实习小组，并配有相应的自主学习任务单，明确学习任务(如胆囊结石的病因、诱因、胆绞痛的临床特点，怎么样让病人配合病史采集，该患者下一步治疗选择等等)。此过程注重于将实习生的理论知识联系于临床实践和提高实习生的临床沟通技能，实习生临床实习前对疾病的认识基本上来源于书本，知识面较单一，对实际的临床疾病特点了解不足[5]，而在实习前将该疾病的学习任务单和病例问题的特点发送至学习小组，不仅可以让学生重温书本的理论知识，还可以调动其积极性主动在小组内讨论、总结，加深对疾病的认识，学生在这个过程中自己掌握学习的节奏，极易体验成功，产生“我想学”的学习动机。其次学生实习前主要是以理论学习为主，实践能力薄弱，而医学也是一门人文科学[6]，现有的医患关系较复杂，临床实习时的沟通对象是真实的患者，所以在沟通前需讲授沟通技巧、禁忌，而病人的选择起始选择病情较轻、易交流的患者，这样不仅可以避免不必要的医患矛盾，还可以增强学生的沟通自信心。(2)每日实习结束后将学习过程中出现的问题进行总结、反馈、分析，首先学习小组汇总问题，开展方式要求学生结合实际病例的疾病情况，讲述相关问题，小组内部进行组内释疑，然后各组带教老师对学生讲述的知识点进行现场提问，尤其是不完整的部分，应予以补充。若小组所总结的内容存在不足或漏洞，应予以质疑，同时予以点评探讨，从而提高团队协作能力。带教老师在这个过程中完成精准化指导后，完成“我会学”从而培养了学生的自主学习能力。(3)在肝胆外科实习结束，每个学习小组在带教老师的指导下查询国内外相关医学文献资料和相应的疾病治疗指南，并结合自身对疾病的理解，形成规范的疾病诊疗流程笔记总结，以达到“我学会”的目的。

1.2.2 对照组

按照实习大纲进行传统的“老师-传授-学生”模式教学，包括查房、观摩手术操作、集中讲解问题等方法。

1.3 教学评价

(1)客观评价：每个学员实习结束出科前均进行肝胆外科临床理论知识考试和实践操作技能考核，每项考核满分为100分，分数越高代表成绩越好；(2)主观评价：以不记名问卷调查方式对所有学员进行教学效果评价，其中发生调查问卷72份，回收72份，回收率100%，主要内容包括十项[7-8](每项分为1-5分，得分越高代表效果越好，1-很差；2-较差；3-一般；4-较好；5-很好)：是否增强临床诊疗思维能力、是否增加临床实践操作能力、是否提高临床沟通应变能力、是否增加临床人文关怀意识、是否增进临床团队协作意识、是否提升临床实际工作能力、是否激发学习兴趣、是否提升自主学习能力、是否减少学习心理压力、是否满意接受的教学模式。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学模式对临床实习实施效果的客观评价

试验组学员临床理论知识考试和实践操作技能考核成绩优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学员出科考试成绩比较(±s，分)

组别 例数 临床理论知识 实践操作技能试验组 35 89.06±7.15 90.49±5.72对照组 37 83.51±10.33 86.51±7.97 t 2.634 2.419 P值 0.010 0.018

2.2 教学模式对临床实习实施效果的主观评价

通过不记名问卷调查结果显示试验组学生在增强临床诊疗思维能力、增加临床实践操作能力、提高临床沟通应变能力、增加临床人文关怀意识、增进临床团队协作意识、提升临床实际工作能力等方面认可度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表3。

表3 两组学员临床实习实施效果的主观评价比较(±s，分)

表3 两组学员临床实习实施效果的主观评价比较(±s，分)

组别 例数 诊疗思维 实践操作 沟通应变 人文关怀 团队协作 实际工作试验组 35 4.46±0.78 4.20±0.83 4.66±0.64 4.49±0.70 4.43±0.88 4.26±0.85对照组 37 3.95±0.94 3.70±1.08 4.14±1.16 4.00±1.13 3.68±1.18 3.59±1.17 t 2.502 2.183 2.348 2.176 3.051 2.740 P值 0.015 0.032 0.022 0.033 0.003 0.008

2.3 两组学员对教学模式及满意度的主观评价

通过不记名问卷调查结果显示，试验组学员对3S教学模式在激发学习兴趣、提升自主学习能力、减轻学习心理压力、对教学模式满意度等方面明显优于传统教学模式，差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表4。

表4 两组学员对教学模式及满意度的评价比较(±s，分)

表4 两组学员对教学模式及满意度的评价比较(±s，分)

组别 例数 激发学习兴趣 提升自学能力 减轻学习压力 满意教学模式试验组 35 4.37±0.81 4.51±0.74 4.54±0.74 4.23±0.73对照组 37 3.86±0.75 3.73±1.28 4.11±0.88 3.24±1.12 t 2.757 3.151 2.268 4.405 P值 0.007 0.002 0.026 0.000

3 讨论

临床实习是医学类本科生最后的医学教育阶段，是理论联系实际，是医学生将所学的临床知识应用于临床实际工作的首次尝试，是培养临床本科生独立临床思维的第一课，是学生向医生的一次飞跃[9]。因此临床实习质量的高低直接影响着学生对以后临床工作的态度、责任、人文关怀等方面的培养。目前，国内的临床实习教学模式仍为传统的“被动填鸭式”教育，即带教老师单向的对学生灌输临床理论知识、临床工作经验等，即便现在教学过程中的教学方式多样化，比如使用较丰富的PPT、音频资料等手段，但是实习生仍然是一名“被动者、旁观者”[2]。现有的实习教学模式近年来的发展逐渐与实际临床教学工作不适应，呈现“僵化”趋势，难以调动学员的学习和思考的主观能动性，对教学质量的提高效果不显著[10]。

1949年美国著名教育学家Ralph Tyler首次阐述了“3S中心”教学模式，其核心教学就是在学生已有的知识体系上帮助他们进一步实现对知识的完整建构，其教学方法逐渐开展并应用于美国大学的教育体系。2008年美国费城教学和研究中心的学者Phyllis Blumberg对3S教学模式进行了总结与发展，其明确提出以学生为中心的教学模式比以教师为中心的教学模式教学质量更高[11]。文献中[11]提出3S教学模式可以帮助教师把实用有效的教学资源转化为行动，他认为教师只是教学活动的建设者和组织者，主体是学生，但因为学生不是生来就具有一些社会技能的，因此教师将课堂环境应尽量贴近学生的实际生活状况和实际需求，并根据学生已经掌握的知识，设计一些和学生社会需求接近，便于他们理解的多种教学活动，使其能解决现实工作中的实际问题。

3S教学模式属于案例探究式教学的一种，是Self-Learning 自 主 学 习、Self-Management 自 我 管 理、Self-Achievement 自我实现的合称，也代表了“我想学-我会学-我学会”的三个阶段。在Self-Learning 自主学习阶段，老师实现以学生为主体的思想，表明学生才是真正的演员，老师只是导演、教练。在进入临床实习工作前，带教老师根据实际患者疾病的特点，注重案例的引入，以案例为先导，让实习生跟着案例学习，并将自主学习任务单发送至学习小组，明确学习任务，使得学生能够带着问题学习，培养解决临床实际问题的能力，最大程度的激发学员的学习积极性和求知欲，从而让学生重温课本的理论知识、并查阅相关文献，增加了他们的自主学习能力，达到“我想学”的效果。本研究问卷调查结果显示在激发学习兴趣、提升自主学习能力、减轻学习心理压力、对教学模式满意度等方面，3S教学模式较传统教学模式更为有效(P<0.05)，这也证明这一结论。在Self-Management 自我管理阶段，学生在自己的小组自主管理学习，并不断进行讨论、PK、总结，而老师只负责引导、营造氛围、进行适当的点评。这种提倡学生通过探索、讨论、合作等途径对患者进行全面系统的诊断和治疗，不仅能够使教学形式丰富多彩、富有趣味性，还能培育学员团对合作意识，更能有助于学生横向联系学科知识，灵活解决临床现实问题，提高了临床实践能力，达到“我会学”的目的。本研究问卷调查结果显示在增强临床诊疗思维能力、增加临床实践操作能力、提高临床沟通应变能力、增加临床人文关怀意识、增进临床团队协作意识、提升临床实际工作能力等方面试验组的认可度均高于对照组，这证明了3S教学模式能有效的提高实习生的临床工作实践。在Self-Achievement 自我实现阶段，在实习结束时，小组内部进行总结、讨论，并指导学生查阅最新的文献、资料，并结合自身对疾病的理解，形成规范的疾病诊疗流程，以笔记的形式自我保存，这可以使学生在短时间内实现对疾病知识的牢固掌握并建立正确规范的临床思维，还可以锻炼学员总结、分析、归纳、表达的能力，实现自我的专业素质和技能的飞跃，最终达到“我学会”的目标。本研究中接受3S教学模式学员的临床理论知识考试和实践操作技能考核成绩明显优于接受传统教学模式的学员，这也客观证明了3S教学模式的实用性和有效性。

综上所述，在肝胆外科临床实习教学中的应用3S教学模式可以有效的提高教学质量，可以把前期所学的医学理论知识与临床实践有机地结合起来，具有较好的教学应用价值，值得在其他临床专科实习教学中推广应用。