骨水泥型膝关节假体置换术后的镇痛与关节功能疗效评价

邹全，阚世锋，范佳楠

(上海市第一人民医院嘉定分院/上海市嘉定区江桥医院，上海 201803)

0 引言

膝关节置换术是治疗严重膝关节疾病有效且成功的治疗方式，使用人工材料代替已严重磨损退化的关节，从而减除患者痛苦，提高患者生活质量。骨水泥型假体是依靠骨水泥固化，从而起到空间填充镶嵌的作用，使其与骨组织固定。骨水泥型膝关节假体已在临床获得广泛运用，被认为是膝关节假体固定的金标准[1]。近年来，随着骨性关节炎患者的日益增多，人们对生活质量的注重增加了对膝关节置换的需求，越来越多的人愿意接受手术治疗[2]。疼痛是膝关节置换术后早期的重要并发症，本次研究评价术后的近、中期临床疗效，报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

纳入从2013年11月至2016年10月行全膝关节置换术的患者91例。47例患者术后给予静脉联合口服止痛药物治疗，44例患者术后使用硬膜外镇痛泵止痛治疗。假体使用美国强生(Mgdpeuy)骨水泥型人工膝关节系统(高屈曲旋转平台)。

1.2 观察指标

评估术后VAS疼痛评分(见表1)。出院后定期复查，记录术前及术后最后一次随访时的膝关节活动度、HSS评分。

表1 视觉模拟评分法(±s，分)

表1 视觉模拟评分法(±s，分)

评分 程度(分)优0-2 分 轻度 2.57±1.04良3-5 分 中度 5.18±1.41一般 6-8 分 重度 8.41±1.35差>8 分

1.3 统计学分析

所得数据使用SPSS 19.0统计学分析软件进行处理，计数资料使用χ2检验分析，计量资料使用t检验分析。统计学分析结果检验：P<0.05表明差异有统计学意义，反之，P>0.05差异无统计学意义。

2 结果

18例患者术后疼痛明显，视觉模拟评分(VAS)中度疼痛13例，平均值为5.16分，重度疼痛5例，平均值为8.02分，其中有13例患者术后使用静脉联合口服NSAIDS类止痛药物治疗，5例患者术后使用硬膜外止疼泵治疗，统计学分析两者之间的镇痛疗效差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。术后 膝 关 节 活 动 度(116.0°±16.9°)较 术 前(71.0°±12.8°)有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后临床HSS评分(88.0±6.5)较术前(42.0±4.4)有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表2 NSAIDS类止痛药与硬膜外镇痛泵术后镇痛疗效评价(例)

表3 置换前与末次随访膝关节活动度及HSS评分比较(±s)

表3 置换前与末次随访膝关节活动度及HSS评分比较(±s)

术前 术后 P膝关节活动度 71.0°±12.8° 116.0°±16.9° <0.05 HSS评分(分) 42±4.4 88±6.5 <0.05

3 讨论

疼痛已经成为继呼吸、体温、心率、血压后的第五大生命体征。有研究表明，全膝关节置换术后早期有50%的患者出现疼痛，约有25%的患者可出现中至重度疼痛，全膝关节置换术后仅有82%-88%的患者感觉满意，约有20%的患者术后一年仍有疼痛持续存在[3]。疼痛已成为全膝关节置换术后的重要并发症之一，是众多学者想要研究并攻克的难题。本例研究中共有18例患者术后疼痛明显，视觉模拟评分(VAS)中度疼痛13例，平均值为5.16分，重度疼痛5例，平均值为8.02分。造成膝关节置换术后疼痛的原因主要有以下几个方面：手术原因、假体生物学原因、术后其他并发症发生以及心理因素。软组织平衡是膝关节置换术的要点，并在很大程度上影响了术后膝关节的功能康复[4]。重度膝关节骨性关节炎患者常伴有严重的膝关节屈曲畸形，如果术中处理不当，导致一侧副韧带挛缩，对侧结构过度松弛，可引起膝关节稳定性下降，出现膝关节疼痛。Kelly等[5]报道称，伸膝装置不平衡导致的髌骨轨迹异常以及髌骨关节不稳定，也会造成术后膝关节疼痛。这对术者的手术技术，如假体安放有无内旋、截骨是否对称、髌骨处理是否得当等提出了更高的要求。有研究表明，假体周围骨水泥残留是膝关节置换术后疼痛的原因之一[6]。故术中应对骨表面进行处理，清除局部的血液、软组织、骨骼碎片以及由摆锯切割过程中产生的金属碎屑，保证骨水泥充分地渗入到骨质内。待骨水泥涂抹，假体安置后应对骨水泥残留物仔细清除，尤其是后髁等不容易暴露的地方。此外，骨水泥液态单体与粉末状聚合体混合后产生高温，可烧伤骨与邻近组织，造成术后膝关节疼痛。感染与下肢深静脉血栓也是膝关节置换术后疼痛的主要原因。本次研究18例中重度疼痛患者中，有2例发生感染，有4例出现下肢深静脉血栓。心理因素也是不可忽视的原因之一。大部分患者在术前都会出现恐惧、焦虑等心理反应，这种心理状态会导致患者术后对疼痛的耐受力下降，产生抵触心理，这种消极心理会被放大，从而极大地打击了患者的自信心[7]。故应重视对患者的心理干预。硬膜外镇痛泵具有见效快，持续镇痛，可更早恢复功能锻炼等利好，但同时也存在麻醉状态延长，下肢麻木无力，增加卧床并发症的发生率等弊端。因此，合理调节止痛泵用量是保证术后安全性及有效性的重要手段。目前，随着医疗技术的发展和创新，多模式联合镇痛已在临床广泛推广，成为膝关节置换术后围手术期管理的重要组成部分[8]。

膝关节活动度以及临床HSS评分是评价膝关节置换术后疗效最直接、最客观的指标。本次研究中，术后膝关节活动度(116.0°±16.9°)较术前(71.0°±12.8°)得到明显改善；术后临床HSS评分(88.0±6.5)分较术前(42.0±4.4)分也有明显改善。可见，膝关节置换术的确能有效解决患膝疼痛、肿胀、僵硬等局部症状，恢复膝关节正常生理活动，提高患者的生活质量。然而，也有小部分患者术后没有达到预期的满意效果。有7例患者术后膝关节屈曲无法达到90°，4例患者存在明显膝关节伸直障碍(大于10°)，2例患者同时存在伸膝与屈膝障碍。分析其中原因，可能与手术操作中对软组织的处理不足有关。重度膝关节骨性关节炎患者常患有严重的膝关节屈曲畸形，伴有韧带的过度挛缩或松弛，如果术中处理不当，导致术后膝关节缺乏足够的稳定性，从而影响患者术后功能康复。此外，手术中细节的处理以及骨水泥自身物理高温对软组织及血管的损伤，导致术后的持续性疼痛，也是影响患者术后功能恢复的重要因素之一。骨水泥单体对于脂肪组织具有亲和力，接触后便会被吸附而逃逸出骨水泥表面，骨水泥丢失了这些单体，不能形成足够的多聚颗粒，从而使得骨水泥与组织间的连接变得薄弱，导致术后膝关节活动度减少。术后康复锻炼是一台成功手术的不可忽视的重要部分，对于膝关节置换术而言，术后对患者功能锻炼的正确指导以及患者自身的积极配合显得更为重要。我们指导并要求患者尽可能早期行膝关节主动伸屈锻炼，避免膝关节出现粘连、僵直加大未来康复的难度。对于一些伸屈锻炼存在困难并且自身又无法克服的患者而言，CPM机是一个有效的辅助工具。通过机械产生的持续被动屈伸活动，改善膝关节功能，提高膝关节活动度，增强下肢肌力，防止关节粘连、僵硬[9]。辅以超短波作用于膝关节局部深层组织，改善血液循环，促进局部吸收，起到一个安全且更有效的协同作用。本次研究中可以发现，在一共13例术后膝关节活动不能达到令人满意的患者中，有9例患者出院时可以达到膝关节基本伸直，屈曲90°的标准。由此可见，除了小部分由于手术亦或是术后并发症等原因影响了膝关节的康复，有接近70%的患者的出院后家庭康复存在许多问题。缺乏康复意识以及康复技能导致患者不能严格按照既定要求进行康复锻炼，低质量或是中止康复锻炼不但会令康复进程停滞不前，也会使之前已获得的功能减退。膝关节置换术后康复是一个长期、缓慢的过程，不能急于求成，应避免锻炼强度过大、过度疲劳、负荷过重带来的负面作用，循序渐进，持之以恒才是一个正确的态度与做法。

广泛的临床试验和大量长期研究报道已经证实骨水泥假体在临床应用中的价值，其不仅能降低手术难度，亦能具有加强松质骨机械强度、对骨骼假体界面的要求较低、患者可早期下地活动等优点[10]。此外骨水泥中可加入多种抗生素，在发挥抗菌作用的同时，又不影响骨水泥的机械性能。抗生素骨水泥在关节局部释放显示出高浓度、可持续、有效性等诸多优点，在预防及控制感染等方面发挥了巨大的作用[11]。但是骨水泥相对人体而言是一种惰性材料，必然会面临老化磨损等问题。使用骨水泥植入物引入了两个附加界面，即骨与水泥界面和水泥与假体界面，这也增大了假体松动与磨损的风险。目前骨水泥碎屑与假体松动的关系已经得到证实。此外，骨水泥单体聚合时产生高温具有导致周围组织损伤的特定风险。有研究表明，骨水泥单体通过血液进入肺循环，会导致肺栓塞[12]。另外，骨水泥假体在膝关节置换翻修技术上表现得更加苛刻，体现在假体取出麻烦且较困难，容易造成大量骨质缺损。

膝关节置换术是治疗严重膝关节疾病的有效方法，能显著提高患者的生活质量，骨水泥型假体是膝关节置换术的可靠选择，尽管骨水泥存在一些特定的生物性弊端。手术技术的完善与提高和有效的预防及康复措施是控制术后疼痛，提高术后疗效的有力手段。