基于“斡旋中焦”理论的腹部推拿治疗肝郁脾虚型功能性消化不良的临床疗效观察*

陈英英 ，包安 ，王海腾 ，李俊龙 ，范青 ，王金贵

（1.天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193；2.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193）

功能性消化不良（FD）是指一系列临床表现的综合征，主要包括：餐后饱胀不适、早饱感、上腹部疼痛或烧灼感、过度嗳气、恶心等，并且没有可以解释相关症状的器质性病变或其他疾病[1]。FD属临床上的常见病多发病，在全球范围内均有不同程度的发病，且根据Ford[1-2]等进行的全球范围的系统回顾和Meta分析显示，中国以大约20%的患病率居世界前列。FD通常病程迁延、症状反复，并且FD患者患胃溃疡、胃癌的风险也相对增加，严重威胁着人们的生活质量和身心健康[3]。目前西医的治疗多采用对症治疗，如促胃肠动力药物、抑酸剂、中枢作用药等[4]。但由于西药效果不甚理想，且不良反应较多，如多潘立酮可致促乳素升高[5]，酸抑制剂会使细菌滋生过度，增加发生感染或胃炎的风险[6]，中枢作用药物容易引起困倦、头晕和自杀念头[7]。因此，推拿治疗FD以其绿色、安全的优势逐渐得到越来越多的关注。

津沽脏腑推拿中的腹部推拿法作用的靶向经脉主要是奇经八脉中的冲、任、带脉，通过揉、按、运、推等手法施术于腹部特定穴位，达到斡旋气机，调节畅通人体一身之经脉气血，使经气通顺，气血和畅的目的，从而治疗脏腑功能失调导致的各种内科疾患[8]。作为国家级非物质文化遗产项目——津沽脏腑推拿疗法第四代传承人王金贵教授提出，腹部推拿作为津沽脏腑推拿的核心技法，对功能性消化不良这类功能性内科疾病具有很好的临床疗效。现将其治疗结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本次研究病例的收集时间为2018年1月—2019年1月，来源于天津中医药大学第一附属医院推拿科就诊的患者，其中有60例符合标准的病例被纳入研究。将纳入的病例按照随机数字表法分为两组，每组各30例，为试验组和对照组。

1.2 诊断标准 1）西医诊断标准：根据FD罗马Ⅳ诊断标准[9]制定。①餐后饱胀不适（影响日常生活）；②早饱感（不能完成进食餐量）；③上腹部疼痛（影响日常生活）；④上腹烧灼感（影响日常生活）。以上症状具备1项或多项并且出现的时长不少于6个月，近3个月符合以上标准，且无可解释症状的器质性病变，即可诊断为FD。2）中医证候诊断标准[10]：①主要症状：胃脘部胀痛或不适，食少、腹泻；②次要症状：食后腹胀，伴嗳气、反酸、烧心，神疲乏力等，烦躁易怒，失眠、多梦；大便溏或不爽、小便尚可，舌胖大、脉弦滑。有主要症状和任意两项次要症状，即可诊断为肝郁脾虚型FD。

1.3 纳入标准 1）年龄18～65岁，男女不限。2）符合FD中医证候和西医诊断标准，主要症状评分≥2分，采用“五级评分体系”进行评分[4]。3）受试者知情同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并有影响消化道动力的全身性疾病者或慢性疾病者。2）正在服用影响胃肠道的药物或同期服用其他药物影响疗效判断者。3）交流障碍者，包括情绪心理因素及认知障碍因素等。4）妊娠或哺乳期妇女。

1.5 脱落和剔除标准 1）研究失访或由于各种原因自动退出者。2）依从性差、资料不完整者。3）发生严重并发症或特殊生理变化，不宜继续接受治疗者。

2 治疗方法

2.1 试验组 腹部推拿，采用揉腹、按腹和运腹法，针对肝郁脾虚型加捋肝经、推脾经。每日1次，1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。患者仰卧位，医者位于患者左侧，具体方法如下[8]。

1）揉腹法：医者右手各指并拢，掌指关节屈曲使掌心悬空扣放于患者中脘穴处，通过腕关节的运动带动手部行逆时针方向旋转揉动，使手掌、手指边缘依次触及腹部，周而复始地揉动约2 min。

2）按腹法：医者左手掌面接触患者腹部，食指掌指关节定位在患者中脘穴处，右手掌根部尺侧叠放在左手食指掌指关节背面，随着患者的呼气动作缓慢用力向下按压，当按压到触及腹主动脉波动较强时，即津沽脏腑推拿的腹部第3层，维持此时的压力及层次深度，使患者下肢出现酸、麻、胀、热或凉等得气感，之后随着患者吸气缓慢上提双手。每次操作约3 min。

3）运腹法：医者右手呈拱手状扣放在患者腹部左侧带脉穴处，用力将腹部推向右侧带脉穴，中间经过神阙，动作为向右的弧形推动和向左侧回带，重复操作数次。每次操作约2 min。

4）捋肝经法：当患者呼气时，医者用大鱼际着力自章门穴推至急脉穴，当患者吸气时手收回。反复操作5～7遍。

5）推脾经法：当患者呼气时，医者用大鱼际着力自冲门穴推至腹哀穴，当患者吸气时手收回。反复操作5～7遍。

2.2 对照组 口服多潘立酮片，按照多潘立酮片说明书标准服用，每次餐前30 min服用1片，每日3次，规格每片10 mg。1周为1个疗程，连续服用2个疗程。

2.3 日常调护 帮助调整患者心理状态，使能够正确认识病情。指导患者改变生活与饮食习惯，尽量避免可能发病因素的干扰。避免油腻、辛辣、刺激性食物。

3 疗效评价

3.1 评价指标

3.1.1 主要症状积分评价及疗效判定标准 依据“五级评分体系”[4]进行评分（程度＋频度），判定其症状程度。主要症状疗效判定：1）痊愈，原有主要症状消失。2）显效，原有主要症状改善2级者。3）有效，原有主要症状改善1级者。4）无效，原有主要症状无改善或原主要症状加重。

3.1.2 中医证候评价量表积分 参照《功能性消化不良中医诊疗规范（草案）》[10]中的方法制定肝郁脾虚证中医证候评价量表。

3.1.3 胃电图仪检测FD患者胃运动功能 1）仪器和材料：EGEG-8D型八导胃肠电图仪（合肥凯利光电科技有限公司），一次性体表电极贴，75%医用乙醇，无菌棉签等。2）方法：所有受试者各检查两次，分别在治疗前和治疗后。检查前12 h禁食、水。每次检测于早餐后0.5 h进行。检查当天早餐进食标准餐（面包 100 g，火腿肠 60 g，水 200 mL），于餐后15 min进行检查，检查前安静仰卧5～10 min，清洁皮肤后，应用胃肠电图仪记录胃电图10 min。3）部位：左手腕关节连接标定电极导联，左足踝关节连接接地电极导联。胃体部（1导联）：脐与剑突连线中点，平行向左3～5 cm，向上1 cm。胃窦部（2导联）：脐与剑突连线中点，平行向右2～4 cm[11]。4）观察指标：胃电图波形的平均幅值（VPP，μv）和波形平均频率（f，cpm）。

3.2 统计学处理 数据统计分析采用SPSS 23.0软件。计数资料描述用率或构成比表示，统计比较分析采用χ2检验。计量资料描述用均数±标准差（±s）表示，数据呈正态分布且方差齐时，两组之间数据分析比较采用两独立样本t检验，同组治疗前后数据分析比较采用配对t检验；数据呈正态分布但方差不齐时，采用对应的t’检验；数据呈偏态分布时，采用秩和检验。P＜0.05为有统计学差异。

4 结果

4.1 一般资料 60例患者均完成治疗，无脱落、剔除。试验组和对照组的入组病例在性别、年龄等基本情况构成方面差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者一般情况之间具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

4.2 主要症状治疗效果 治疗前，试验组和对照组各主要症状评分差异均无统计学意义（P>0.05），两组之间具有可比性。经腹部推拿和药物治疗后，FD患者主要症状评分均降低，并且试验组治疗后主要症状评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后主要症状分级评分比较（±s）Tab.2 Comparison of the quantitative scores of main symptoms of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 两组患者治疗前后主要症状分级评分比较（±s）Tab.2 Comparison of the quantitative scores of main symptoms of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间节点餐后饱胀不适 早饱感 上腹部疼痛 上腹烧灼感对照组 3 0 治疗前 2.4 3±1.2 2 2.0 7±1.1 7 1.6 0±1.1 9 1.4 7±1.2 0 3 0 治疗后 1.2 3±1.1 9* 0.9 7±0.8 5*0.9 7±1.0 3* 0.9 3±1.0 8*试验组 3 0 治疗前 2.4 7±1.2 2 1.7 3±1.2 3 1.8 3±1.3 9 1.6 7±1.3 2 3 0 治疗后 0.4 7±0.5 7*# 0.1 7±0.4 6*#0.5 0±1.0 4*#0.3 3±0.8 0*#

4.3 主要症状有效率比较 治疗2个疗程后，试验组总有效率为96.67%；对照组总有效率为80.00%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者主要症状有效率比较Tab.3 Comparison of the effective rates of treating the cardinal symptom of patients between two groups 例（%）

4.4 中医证候治疗效果 治疗前，试验组和对照组中医证候总积分无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。试验组和对照组治疗后中医证候总积分均降低，并且试验组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者中医证候总积分比较（±s）Tab.4 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome scale scores of patients between two groups（±s） 分

表4 两组患者中医证候总积分比较（±s）Tab.4 Comparison of the traditional Chinese medicine syndrome scale scores of patients between two groups（±s） 分

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 3 0 2 4.3 0±3.7 8 1 5.9 0± 5.2 9*试验组 3 0 2 5.9 0±4.0 3 5.9 3±4.1 7*#

4.5 胃电图VPP和f的比较 治疗前两组比较，胃体部（1导联）、胃窦部（2导联）胃电图VPP、f比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。试验组和对照组治疗后较治疗前胃体部和胃窦部的胃电图VPP、f均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；并且试验组治疗后明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗前后胃电图VPP及f的比较（±s）Tab.5 The Mean amplitude VPP and mean frequency f of electrogastrogram of patients between two groups before and after treatment were compared（±s）

表5 两组患者治疗前后胃电图VPP及f的比较（±s）Tab.5 The Mean amplitude VPP and mean frequency f of electrogastrogram of patients between two groups before and after treatment were compared（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别例数时间节点1导VPP（μV）1导f（cpm）2导VPP（μV）2导f（cpm）对照组 30 治疗前 167.60±31.03 163.67±28.40 166.37±27.50 164.73±27.66 30 治疗后 2.29±0.58* 2.16±0.54* 2.14±0.41* 2.07±0.44*试验组 30 治疗前 288.50±36.45 279.77±38.50 237.63±31.89 234.47±34.16 30 治疗后 3.13±0.49*# 3.00±0.36*# 2.61±0.39*# 2.53±0.46*#

5 讨论

根据FD的临床症状，其归属于中医“痞满”“胃脘痛”范畴，肝郁脾虚是临床较为常见的证型。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”汉代张仲景《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬。”可见本病与肝脾胃密切相关。专家共识[12]明确提出FD的病变脏腑主要在胃，与肝脾密切相关，核心病机为脾虚气滞、胃失和降。津沽脏腑推拿“斡旋中焦”理论与本病的病机不谋而合：脾胃居于中，脾气主升，胃气主降，肝在左而肺居右，肝气主升，肺气主降，脾升胃降、肝升肺降作为全身气之运动的中轴，主导着一身之气的升降出入运动，因此肝及脾胃是腹部脏腑出现气滞的主要受累者。肝气疏泄有度，肝升肺降，形成龙虎回环，畅达胸中气机；脾胃之气有升降调节作用，可斡旋气机，升清降浊，气机得顺。脾气主升清，可以运化水湿，如果升清功能出现问题必然会影响到水液代谢，严重者则聚湿生痰，而且脾喜燥恶湿，易被湿浊之气所困遏，脾气不升，脾阳不振，中焦气机不和，湿浊阻滞中焦而发为痞满。湿浊需要健脾化湿，阻滞中焦需要畅达中焦气机。因此，“津沽脏腑推拿”治疗本病的根本在于“斡旋”人体中焦气机。“斡旋”本意有运转、扭转之意，就是扭转壅堵于中焦的气机，使其运行，通过在腹部施行推拿手法以行气运脾而化湿，配合理气和胃消痞之法，使痰湿之邪，从下焦排出，使气机升降有序，帮助中焦化湿降浊[13]。

腹部与十二经络及奇经八脉有着密切的联系。十二经脉均循行经过腹部，其中足三阴经及足少阳经、足阳明经的循行经过腹部体表，手三阴三阳经均进入腹内部循行联系脏腑。奇经八脉中冲脉、任脉、督脉同起于少腹胞中，带脉出自季胁，缠腹束腰一周，此四脉的循行均经过腹部体表，阴、阳跷脉循行经过腹部，阴、阳维脉络于全身，也必然联经腹部。腹部推拿正是通过十二经脉与奇经八脉来发挥斡旋中焦气机作用的。本疗法中揉腹法可广泛激发十二经脉和奇经八脉之气，梳理气机，调合气血，同时使腹部得到放松；另一方面，揉腹法还能作用在有形之脏腑，通过直接手法刺激，能够健脾和胃，有效的改善胃肠道的消化、吸收、传导等功能。按腹法通过中脘穴作用在伏冲之脉，可以健运脾胃，同时可以调畅有十二经脉之海及血海之称的冲脉，调畅全身经脉气血，畅通中焦脾胃气机。运腹法不仅可以直接刺激有形脏腑以激发精气，促进小肠泌别清浊，激荡大肠气血，与揉腹法共奏排湿祛邪之功，还能间接推摩循行于腹部的胃、脾、肝等经络，调节诸经气机。捋肝经可疏肝理气，消郁除胀，有助于肝升肺降之气通畅，可助脾升胃降之气的顺达；推脾经可健脾助运。如此肝气疏泄有度，肝升肺降，形成龙虎回环，畅达胸中气机；脾胃之气升降有序，气机得到“斡旋”，升清降浊，气机得顺，诸症可消。

本研究结果显示，试验组和对照组两种治疗方法均可显著降低FD患者主要症状评分及中医证候总积分（P＜0.05），并且试验组的总有效率存在高于对照组的趋势；两种治疗方法均可显著提高FD患者胃电图VPP及f（P＜0.05），且试验组治疗后明显高于对照组（P＜0.05）。说明腹部推拿较多潘立酮在改善FD患者主要症状、中医证候及胃运动功能上更具优势。