锚钉联合髌骨开槽手术治疗肾功能衰竭伴股四头肌腱自发断裂的疗效分析

伍 磊，周鸿雕，伍松涛，谭 安，雷立松，冉华国

（云阳县人民医院骨科，重庆 404500）

股四头肌腱髌骨止点断裂发生率较低，大多为锐器切割、股四头肌腱强烈收缩导致[1]。股四头肌腱髌骨止点断裂的治疗方式多样，传统方法包括“直接缝合法”“经髌骨隧道股四头肌腱修复术”“髌骨钻孔联合钢丝加强缝合法”“髌骨钻孔联合异体韧带缝合术”等[2-3]。其中，肾功能衰竭合并股四头肌腱自发断裂的患者，其髌骨上极止点常光滑圆钝，形如鹅卵石，肌腱组织钙化、脆且疏松，又常合并继发性甲状旁腺功能亢进，酸中毒，钙磷代谢异常，骨质破坏增加，术后伤口愈合困难等，其治疗更为复杂[4]。基于此，本研究采用双锚钉联合髌骨开槽的手术方法治疗肾功能衰竭伴股四头肌腱自发断裂的患者共7例，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重庆市云阳县人民医院骨关节科2016年1月至2019年8月收治的肾功能衰竭伴股四头肌腱自发断裂的患者共7例，其中男性6例，女性1例；年龄32～69岁，平均年龄（43.6±5.8）岁。单侧自发性断裂6例（6膝），双侧同时自发性断裂1例（2 膝）。持续性血液透析治疗3～8 年，平均治疗（5.2±1.9）年。致伤原因：5例为正常行走时自发断裂，2例为轻微碰撞导致的闭合性损伤。查体见膝前皮肤瘀斑、肿胀，膝关节周围明显压痛，髌骨上缘可扪及空虚感，不能主动伸直膝关节，被动屈膝时疼痛加重。辅助检查：X线正位片示髌骨脱位，髌骨上极常发现撕脱样小块游离骨片，MRI（磁共振成像）检查后提示股四头肌髌骨止点断裂（图1，典型病例）。

图1 典型病例 病例1，男性，32岁，行走时右侧自发断裂

1.2 治疗方法采用腰硬联合麻醉，术前患肢扎止血带；取膝正中切口，长约15 cm，显露髌骨上缘断端，逐层分离，术中见关节腔有较多血凝块，股四头肌在髌骨上缘腱-骨联合处完全断裂，其髌骨上肌止点光滑圆钝、周围肌腱组织钙化、脆且疏松，髌骨形如鹅卵石（典型病例，图2、3）。清除断端失活软组织，牵拉股四头肌复位，确认其在髌骨上的附着点，于髌骨上极处打磨至髌骨骨质外露，骨质开槽使其呈鱼嘴状，并增大股四头肌腱附着点面积（图4）。于髌骨冠状面约10点钟、2点钟方向呈30°～45°拧入2枚带线锚钉，确认钉尾完全埋入骨质内（图6），取出手柄并牵拉钉尾所带缝线，确认锚钉稳定无松动后，用Bunnell 法缝合股四头肌断端（见图5），周围软组织加强缝合后缓慢屈伸膝关节确认已固定牢固后，冲洗缝合切口，膝关节伸直位以石膏托固定。

1.3 术后处理 术后伸直位石膏托制动1周，1周后改为膝关节可调卡盘支具固定于膝关节屈曲10°～15°，2周后拆线，3周后开始CPM锻炼（被动功能锻炼），角度为屈膝15°～30°，15 min/次，2次/d；4周后，CPM锻炼角度为屈膝30°～60°。术后6周时屈膝60°～90°。术后2个月时屈膝至90°～110°。术后3月锻炼至110°～130°。

图2 病例2，男性，43岁

图3 病例1，男性，32岁

图4 打磨开槽髌骨呈鱼嘴状

图5 修复缝合

图6 病例1，男性，32岁，术后膝关节正、侧位X片

1.4 观察指标 详细记录手术切口长度、出血量，手术时间，拍摄X片评价髌骨高度（Insall-Salvati法）以及膝关节功能评分等。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间平均为（62.5±10.3）min/ 膝，切口长 度 平 均 为（13.2±4.3）cm，出血量平均为（40.4±8.2）mL，外固定时间平均为3周，手术切口及肌腱缝合部愈合良好。术后3个月时膝关节屈曲角度平均（110.2±15.6）°。术后随访时间平均（14.1±3.2）月，末次随访时X线片示髌骨位置良好，锚钉位置正常，无松动、拔出。按美国膝关节协会评分（American Knee Society Score,KSS）标 准[5]：优6例，良1例，优良率为85.7%。

3 讨论

创伤性股四头肌腱髌骨止点断裂临床少见，而自发性断裂更相对罕见，肾功能衰竭并股四头肌腱自发断裂临床报道则极少，临床上大多为个案病例报道，有文献指出：男性、长期透析（＞7年）患者有较高发病率[6]。其发病机制尚存在争议，有学者认为：甲状腺旁腺功能亢进、肾功能衰竭长期透析是其普遍诱因，营养不良、透析不足和淀粉样变、附着骨破坏吸收增加、酸中毒、长期使用类固醇激素等是其可能的诱因[7]。股四头肌腱断裂对膝关节功能有很大影响，决定患者是否能够独立行走，对患者生活质量影响巨大。

手术是治疗创伤性股四头肌腱断裂的最有效方式。目前关于创伤性股四头肌腱修复的手术方法众多，传统“经髌骨隧道股四头肌腱修复术”被认为是最常用且有效的方法[8]。近年来，越来越多的文献报道锚钉修复取得较好疗效[9]。徐浩[10]等人通过对2例经缝线锚钉与钻孔缝合修复股四头肌髌骨止点断裂的疗效比较研究认为，缝线锚钉创伤小、固定可靠、术后可早期功能锻炼，较传统方法更具优势。

临床中，肾功能衰竭合并股四头肌腱自发断裂的患者有别于常规患者，常规方法难以达到治疗目[11]。

MAHONEY[12]报道了采用髌骨钻孔联合不可吸收缝线，并用肌腱移植加强修复术治疗11例肾功能衰竭并股四头肌腱自发断裂的患者，取得较好疗效。郑军[13]等人报道通过肌腱原位再植联合综合加强修复术治疗了9例16条肌腱断裂的患者，并通过关节屈伸曲角度、肌力分级、是否需助行器等进行评价，取得较好疗效；同时，他们指出，术后应避免使用氟喹诺酮类药物和/或类固醇，避免伤口愈合不良。李洪涛[14]、ELATTAR[15]等人报道了通过带线锚钉联合髌骨钻孔钢丝加强缝合治疗肾功能衰竭合并股四头肌腱自发断裂1例，术后随访肌力正常，膝关节屈伸0°～130°，可正常行走及上下楼梯。朱承跃[16]等人报道了髌骨槽的手术方式，他们报道了9例尿毒症患者并发股四头肌腱自发性断裂患者，并通过带线锚钉修复重建股四头肌腱，取得较好疗效。

本研究中，我们综合了相关手术方式的优缺点，采用双锚钉联合髌骨开槽的方式进行手术治疗，取得了良好的效果。双锚钉缝合操作简单，可以直接在髌骨上极重建股四头肌腱止点；有效分散了应力，降低了缝线对软组织的切割损伤。本研究中，我们将锚钉于髌骨冠状面10点、2点方向，矢状位呈30°～45°置入，有效提高了锚钉在骨质内的把持力，同时兼顾股四头肌腱在髌骨上缘的止点；通过髌骨开槽打磨光滑变性髌骨呈鱼嘴状，最大限度增加了股四头肌腱-髌骨骨质接触面，恢复了股四头肌腱末端的生理形态，本方法具有微创、操作简便、无需二次手术取出内固定等优点，避免了传统手术中缝合物对骨道及软组织的切割损伤，降低了内固定失效风险。

本研究最初拟收集足够病例后，与采用传统方法治疗外伤性股四头肌腱断裂的正常患者进行对比研究，然而由于病例数较少，只能进行单一研究，因此仍需进一步的大样本研究。