纤维支气管镜辅助治疗ICU呼吸机相关性肺炎的临床效果

吴丽芳，沙敏芬，顾 斌，葛勤中

（昆山市第三人民医院重症医学科，江苏昆山 215300）

机械通气技术在ICU住院患者群体中有广泛应用，能够改善患者的呼吸状态，提升重症监护治疗的效果。受患者病情、ICU环境、机械通气治疗方式等影响，患者ICU住院期间并发呼吸机相关性肺炎的风险较高，机械通气48 h以上患者并发呼吸机相关肺炎的概率为10%～20%，且由于致病菌多为耐药菌，治疗难度大，病死率高[1]。临床对ICU呼吸机相关性肺炎患者多采用抗感染、吸痰、常规灌洗等方案控制或改善肺部感染，但整体效果不佳，感染问题依旧广泛存在[2]。随着临床医学技术的发展，纤维支气管镜在肺泡灌洗中得到了一定的应用，可有效改善呼吸道阻塞，减轻呼吸系统炎症反应。基于此，本研究选取60例呼吸机相关性肺炎者为研究对象，比较了常规治疗与使用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗的效果差异，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取昆山市第三人民医院ICU于2018年1月至2020年12月收治的60例呼吸机相关性肺炎者为研究对象。按照随机数表法分为对照组与试验组，每组30例。对照组男性17例，女性13例；年龄18～78岁，平均年龄（54.10±12.65）岁；原发性疾病：慢性肺部疾病6例，重症肺炎11例，心脑血管疾病6例，颅脑外伤4例，误吸3例。急性生理与慢性健康 评 分[3]（APACHE II）14～32分，平 均APACHE II评分（22.40±4.15）分；血氧饱和度71%～88%，平均血氧饱和度（80.26±5.03）%。试验组男性18例，女性12例；年龄19～80岁，平均年龄（53.35±12.40）岁；原发性疾病包括：慢性肺部疾病7例，重症肺炎10例，心脑血管疾病7例，颅脑外伤4例，误吸2例。APACHE II评分15～33分，平均APACHE II评分（22.82±4.32）分；血氧饱和度70%～90%，平均血氧饱和度（79.65±5.42）%。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经昆山市第三人民医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①满足机械通气指征；②机械通气治疗时间48 h以上；③满足呼吸机相关性肺炎的诊断标准，并经细菌培养、胸片检查等确诊[4]。排除标准：①合并其他严重器质性病变者；②合并肺不张、肺结核等肺部疾病者；③伴纤维支气管镜检查禁忌证者。

1.2 方法 对照组患者进行常规治疗：定时吸痰，并使用祛痰、解痉药物；合理镇静、镇痛并使用抗生素，结合药敏实验结果调整抗感染用药方案；维持水、电解质平衡与酸碱平衡；进行营养支持等。主要用药方案包括：盐酸氨溴索（国药集团国瑞药业有限公司，国药准 字H20133372，规 格：4 mL∶30 mg）90 mg混合生理盐水250 mL静脉滴注，2次/d。头孢哌酮钠舒巴坦（悦康药业集团股份有限公司，国药准字H20043010，规格：1.0 g）2.0 g混合氯化钠注射液（贵州天地药业有限责任公司，国药准字H20033973，规格：100 mL∶0.9 g）250 mL静脉滴注，3次/d。

试验组患者采用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗干预。在进行操作前，禁食、禁水3 h，严格无菌操作。患者体位为仰卧位，使用2%盐酸利多卡因（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20023165，规格：10 mL∶0.2 g）进行局部麻醉，必要时联合丙泊酚静脉麻醉。连接Savina 300型呼吸机［德尔格医疗设备（上海）有限公司，国械注进20163084293，型号：Savina 300型］，呼气末正压通气（PEEP）为0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸氧浓度100%，通气模式为PSA+SIMV。先置入纤维支气管镜［宾得医疗器械（上海）有限公司,国械注进20162222823, 型号：FB-15RBS型和配套器材］，除去气管、支气管中的分泌物，并采集痰液标本进行细菌培养及药敏实验；而后经气管插管置入纤维支气管镜开展肺泡灌洗工作，灌洗液配方为无菌生理盐水与经药敏实验选择的抗生素混合液：常用如头孢哌酮舒巴坦（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20033653，规格：1.0 g），注入量为10～20 mL，注入后使药液在支气管、肺泡中停留30 s，采用负压吸引尽可能吸干净灌洗液；对病变位置进行反复灌洗，直到到吸出的灌洗液变清。在进行肺泡灌洗治疗期间，用心电监护仪做好监护工作，若血氧饱和度降低至85%以下，心率升高至120次/min以上，应暂停操作，吸氧并辅助呼吸，在血氧饱和度回升至95%以上，心率回落至100次/min以下后方可再次操作。操作时应该尽量缩短时间，每次操作以20～30 min为宜，结合患者病情持续治疗2～3 d。

1.3 观察指标 ①两组患者临床疗效比较。采用临床肺部感染评分（CPIS）[5]评价患者疗效。临床治愈：肺部感染评分降低75%以上；显效：评分降低50%～75%；有效：评分降低25%～49%；无效：评分降低不足25%。总有效率=（临床治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②两组患者血气指标比较。于治疗前与治疗后3 d采用便携式血气分析仪便携式血气分析仪（华中精密仪器有限公司，型号：ST2000）对患者进行动脉氧分压、动脉二氧化碳分压的检测。③两组患者呼吸力学指标比较，于治疗前与治疗后3 d采用NICO独立呼吸力学监测系统NICO独立呼吸力学检测系统（美国Resprionics California,Inc.，型 号：7300）检 测 患 者气道阻力、气道峰压、动态顺应性、呼吸作功。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件处理数据，计量资料采用（±s）表示，行t检验；计数资料采用[例（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 试验组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者血气指标比较 治疗前两组患者动脉氧分压、二氧化碳分压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者动脉氧分压、二氧化碳分压水平均改善，试验组患者上述指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者呼吸力学指标比较 治疗前两组患者气道阻力、气道峰压、动态顺应性、呼吸作功比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者呼吸力学指标均改善，且试验组患者改善程度更优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

机械通气是ICU救治患者重要手段，但受医护人员无菌操作不严格及患者营养不良、口咽细菌误吸、免疫功能降低等因素的影响，并发呼吸机相关肺炎的风险较高，如未加以重视，不仅会增加撤机难度，延长患者康复时间，还可能导致患者死亡[6]。对ICU呼吸机相关性肺炎患者而言，积极控制感染、维持良好的呼吸状态，清除分泌物是控制呼吸机相关肺炎的关键性手段。但常规采用吸痰、祛痰、解痉气雾剂等方案，难以排除呼吸道渗出的痰液，肺泡中仍然有较多的分泌物，可引起呼吸道阻塞，且会影响抗生素的临床应用效果，增加耐药菌株的出现风险[7-8]。纤维支气管镜可在直视下较为彻底、迅速地清除患者呼吸道分泌物及其他异物，维持呼吸道畅通，改善肺换气、通气能力。借助纤维支气管镜对在气道深部采集的标本进行细菌培养与药敏实验，也能够为抗生素的选择提供可信的依据，提高抗菌效果。通过支气管肺泡灌洗，一方面可稀释痰液，加快炎性分泌物的排出，减轻肺部的细菌毒素反应，并通过刺激黏膜起到促进咳嗽反射的作用从而加快痰液的排出；另一方面也能够通过局部用药使抗生素直达病灶，提高病灶局部药物浓度，增强抗炎、杀菌的效果；也可减少全身性使用抗生素，对避免机体反复感染有较好效果。此外，患者治疗时采用局部麻醉即可，且利用人体自然腔道操作，对患者机体的损伤小，临床应用具有较高的安全性。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

表2 两组患者血气指标比较（±s，mmHg）

表2 两组患者血气指标比较（±s，mmHg）

注：与治疗前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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表3 两组患者呼吸力学指标比较（±s）

表3 两组患者呼吸力学指标比较（±s）

注：与治疗前比，*P＜0.05。1 cmH2O=0.098 kPa。

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本研究结果中，试验组患者治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示该方案有利于控制患者的肺部感染。原因在于，通过支气管肺泡灌洗能够采集深部分泌物进行药敏实验，可提高抗感染效果，进而有效清除感染灶。在血气指标上，试验组患者治疗后动脉氧分压高于对照组，动脉二氧化碳分压低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示该方案有利于改善患者的呼吸状态。原因在于，纤支镜肺泡灌洗能够有效清除痰液，维持呼吸畅通，且可通过局部高浓度用药，清除感染病灶，进而可有效改善患者的通气功能。针对机械通气患者，临床多采用呼吸动力学指标判定患者病情严重程度与治疗效果，气道峰压能反映患者的通气状态；气道阻力则能够反映出其气道阻塞情况，在肺功能损伤、气道痉挛、肺阻力增加等情况下，可造成气道阻力、气道峰压、呼吸做功的明显增加及动态顺应性的降低。本研究中，治疗后试验组患者气道阻力、气道峰压、呼吸做功均小于对照组，动态顺应性大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示纤支镜肺泡灌洗治疗有利于改善患者的呼吸力学指标。

综上所述，对ICU机械通气患者采用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗效果较理想，有利于改善患者通气功能与呼吸力学指标，能够改善患者预后，值得临床推广。