S.T.O.N.E.影像评分系统在输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石中的临床应用

夏 茜 王苏贵 周松林

1.江苏省东台市人民医院医学影像科，江苏东台 224200；2.徐州医科大学附属淮安医院（淮安市第二人民医院）泌尿外科，江苏淮安 223002；3.江苏省东台市人民医院泌尿外科，江苏东台 224200

上尿路结石尤其是输尿管结石，由于其常合并肾绞痛等症状，占急诊泌尿系结石就医的绝大多数比例[1-2]。对于输尿管结石来说，治疗上除了症状的缓解外，也会更加关注着结石的清除情况。因为一旦结石残留，势必会增加患者的痛苦及治疗周期。早在几年前，国外学者就已经提出S.T.O.N.E.影像评分系统，用于评估肾脏结石的术前评估[3]，尤其是经皮肾镜碎石手术。输尿管镜钬激光碎石术是处理输尿管结石的常用治疗方法，且广泛在基层医院开展[4]。当然，如何有效评估输尿管结石术后结石的清除情况，成为众多学者所关注的重点[5]。本研究选取江苏省东台市人民医院泌尿外科收治的98 例患者为研究对象，探讨S.T.O.N.E.影像评分系统在预测输尿管镜钬激光碎石术后结石清除率的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2019年12月江苏省东台市人民医院泌尿外科收治的输尿管结石行输尿管镜钬激光碎石的98 例患者的临床资料。其中男62例，女36 例；左侧58 例，右侧40 例；年龄23～72 岁，平均（41.4±3.9）岁；体重指数（BMI）16.8～33.1 kg/m2，平均（24.5±1.6）kg/m2；结石直径6～18 mm，平均（8.1±0.8）mm。本研究通过江苏省东台市人民医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①术前经泌尿系CT 诊断为输尿管结石；②有输尿管结石手术的适应证。排除标准：①存在严重心肺功能等手术禁忌证；②既往患者患侧输尿管有手术史；③双侧输尿管结石；④截石位摆放困难；⑤妊娠期妇女。

1.2 方法

使用S.T.O.N.E.影像评分系统术前对患者的输尿管结石进行评分，评分系统的S.T.O.N.E.的五个指标进行分别测量打分，每个指标依据测量结果分为1～3分三个等级，分值越高即等级越高，表示结石情况越复杂。具体如下：①S 即结石的大小。以结石所测量出的最大长径作为该结石的S 测量值，依据其测量值的大小分为三个等级，<5 mm 的为1 分，在5～10 mm 之间的为2 分，>10 mm 的为3 分，最后得出最终的S值。②T 即结石所处的输尿管的位置。同样依据所处的位置不同分为三个等级，输尿管上、中、下分别为3 分、2分和1 分。③O 即输尿管梗阻情况。依据输尿管梗阻情况分为三个等级，无明显肾积水的患者为1 分，输尿管扩张合并肾盂积水的患者为2 分，严重肾盂、肾盏积水或（和）肾皮质菲薄的患者为3 分。④N 即结石的数量。依据输尿管内结石的数量分为三个等级，结石直径>3 mm 的为有效结石，1 个结石、2 个结石、3 个及以上结石分别为1 分、2 分和3 分。⑤E 即结石的硬度，依据CT 值分为三个等级，其中，CT 值<750 HU 的为1 分，CT 值在750～1000 HU 的为2 分，CT 值>1000 HU的为3 分。

具体输尿管镜钬激光碎石手术参照本研究团队前期研究，不再赘述[4]。所有手术均由同一经验丰富的手术医生完成。每位患者均在术后1 周复查泌尿系CT 检查，以了解结石清除情况，残留结石直径<3 mm视为结石清除，结石直径≥3 mm 视为结石残留[6]。

1.3 观察指标

使用S.T.O.N.E.影像评分系统对这些患者术前进行评分，依据术后结石清除情况，分为结石清除组和结石残留组。比较两组患者包括手术时间、术后住院时间以及手术并发症在内的相关临床指标。比较两组患者S.T.O.N.E.总评分以及各项指标与结石清除率的关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据统计分析，计数资料的描述统计用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。绘制ROC 曲线，计算AUC，以评价S.T.O.N.E.影像评分系统对输尿管镜钬激光碎石术后结石清除率的准确性。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患者临床指标的比较

结石清除组的手术时间、术后住院天数短于结石残留组，手术并发症发生率低于结石残留组，差异有统计学意义（表2）。

表2 两组患者临床指标的比较（±s）

表2 两组患者临床指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）住院天数（d）并发症[n（%）]结石清除组结石残留组t 值P 值76 22 35.2±3.7 58.2±1.9 9.16<0.05 2.2±0.7 5.3±1.4 12.46<0.05 4（5.3）11（50.0）26.72<0.05

2.3 两组患者S.T.O.N.E.影像评分情况

两组S.T.O.N.E.各项评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），结石残留组S.T.O.N.E.总分高于结石清除组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者S.T.O.N.E.影像评分情况（例）

2.4 S.T.O.N.E.影像评分系统对结石清除率的预测的效能

S.T.O.N.E.评分预测结石清除率的AUC 为0.952（95%CI0.938～0.971，P<0.05），准确性较高（表4）。

表4 S.T.O.N.E.影像评分系统对结石清除率的预测的效能

3 讨论

在泌尿系结石中，较为常见的是输尿管结石，其绝大多数是原发于肾脏结石。但由于其常引起上尿路梗阻，且常合并肾绞痛等症状，往往需要临床医师及时处理。除了缓解患者的临床症状外，结石的清除情况也是众多临床医师所关注的地方。由于输尿管镜钬激光碎石有着较高的碎石效率、创伤小、复发率低等优点，成为广泛基层医院所普及的手术方式[7-11]。因此，术前对输尿管镜钬激光碎石术的结石清除率进行有效评估，有着很重要意义[12]。

早在2013年，国外学者就已经提出S.T.O.N.E.影像评分系统，用于评估肾脏结石的术前评估[3]，尤其是经皮肾镜碎石手术，取得了良好的效果。也有随后的研究发现，S.T.O.N.E.影像评分系统也可以良好的运用于输尿管结石的体外冲击波碎石术后的结石清除率中[13]。目前将S.T.O.N.E.影像评分系统用于评估输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石术后结石清除率的研究鲜见报到。

S.T.O.N.E.评分与现有文献的77%保持一致，因为结石大小通常用最大直径来描述[13]。一项研究显示，经输尿管软镜治疗的直径在20～40 mm 的结石的结石清除率为100%，平均手术次数为1.4 次[14]。文献中普遍认为结石大小与结石清除率呈负相关，并纳入S.T.O.N.E.评分[15]。结石位置是输尿管镜碎石术成功的重要因素，结石位置越低结石清除率越高，反之，位置越高，结石清除率越低[16]。嵌顿性结石和肾积水是降低结石清除率的其他机制，虽然CT 难以评估嵌顿性结石，但肾积水的存在和程度可能是一种间接的诊断方法。另外长期梗阻增加输尿管蠕动收缩的幅度和频率，导致组织学改变，包括平滑肌肥大和胶原沉积[16]。这些组织学改变可能会影响输尿管镜检查器械，限制在梗阻水平操作近端结石的能力。在相同的部位，结石的数量越多，其结石的清除率越低，考虑可能原因是多发的结石在扩张的积水里更容易移动所致，同时在手术过程中，使用激光处理一个结石要比处理多个结石要简单的多[13]。术者们往往会忽视结石的CT 值在输尿管镜钬激光碎石中的作用。有研究发现CT 值通常是体外冲击波碎石术治疗泌尿系结石成功与否的一项重要因素[17]。有研究报道了成功和失败的体外冲击波碎石之间的CT 值统计差异（分别为675.29 HU和1075.00 HU），在输尿管镜钬激光碎石中观察到这种趋势，但无统计学意义[18]。但有一项研究发现，输尿管镜钬激光碎石术成功治疗的结石平均CT 值为858.00，而治疗失败者平均1115 HU[19]。因此，结石成分增加密度和硬度可能会延长手术时间。本研究发现CT 值越高，清除率越低。

综上所述，S.T.O.N.E.影像评分系统可以有效的预测输尿管镜钬激光碎石术后结石的清除情况。但本研究为回顾性研究，存在着一定的不足，相关S.T.O.N.E.影像评分系统对输尿管镜钬激光碎石术的结石清除率的预测作用有待进一步多中心、前瞻性研究。