不同气腹压力对腹腔镜胃切除术患者中心静脉压的影响及其非监测功能的应用

叶 炜 陈金红▲ 姚盛来

1.江苏省淮安市淮阴人民医院（淮安市第五人民医院）麻醉科，江苏淮安 223300；2.江苏省淮安市淮阴医院麻醉科，江苏淮安 223300

中心静脉压（central venous pressure，CVP）系胸腔大静脉内的血流压力，通常指胸腔内上腔、下腔静脉或右心房内的压力，反映右心房的前负荷，是衡量右心排出回心血量能力的指标，反映了心功能、血管状况及血容量之间的相互关系，是临床观察血流动力学的重要指标之一，可作为临床上补液速度和补液量的指标。心功能正常的患者，动态观察CVP 常有助于了解血容量及血管的舒张或收缩状况。术中对CVP进行人工控制，适当降低CVP 可明显减少肝脏手术中出血[1-3]，但影响CVP 的因素较多，除了心功能、血容量和血管张力外，首先是胸内压[4]，由于二氧化碳（carbon dioxide，CO2）人工气腹使胸内压明显增加，会影响到胸腔压力，进而对CVP 产生影响。本研究探讨CO2人工气腹下不同的气腹压力对CVP 的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2020年12月江苏省淮安市淮阴医院患胃部肿瘤并择期全身麻醉下行腹腔镜下胃部分切除的40 例患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为A、B 组，每组各20 例。美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologist，ASA）1～2 级，其中男33 例，女7 例；年龄50～80 岁，平均（67.20±5.31）岁；体重指数20.32～25.66 kg/m2，平均（24.12±2.56）kg/m2。A 组中，男16 例，女4 例；平均年龄（66.83±9.58）岁；平均体重指数（24.03±2.08）kg/m2；平均手术时间（132.16±6.72）min；平均气腹时间（106.65±7.36）min。B 组中，男17 例，女3 例；平均年龄（66.10±10.05）岁；平均体重指数（23.91±2.18）kg/m2；平均手术时间（130.58±8.23）min；平均气腹时间（105.28±8.06）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：患者术前循环、呼吸系统功能正常，无高血压。排除标准：慢性阻塞性肺疾病患者。

1.2 方法

所有患者术前不用药，入室后采用Mindray Bene View T5多功能监测仪（深圳迈瑞公司）监测无创动脉血压（noninvasive arterial blood pressure，NIBP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。高频超声（TOSHIBA Xario Prime Ultrasound，日本东芝公司）引导局麻下经右颈内静脉穿刺置管输注平衡液及用作CVP 检测，换能器处于第四肋间腋中线水平。经桡动脉穿刺置管直接测量血压（invasive arterial blood pressure，IABP）及用作血气分析采血（美国GEM Premier 3000 血气分析仪）。麻醉诱导：患者去枕平卧，依次静脉缓慢注射咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司；生产批号：20191102）1.5～2 mg、舒芬太尼（宜昌人福药业；生产批号：91A10061）0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚（西安力邦制药有限公司； 生产批号：22011212）1.5 mg/kg，顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司200629AK）0.15 mg/kg 行全麻诱导，肌松起效后可视喉镜辅助经口置入合适的气管导管，连接Detexohmeda Aespire 7100 型麻醉机行容量控制间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），呼吸参数设置为潮气量（tidal volume，VT）8～10 mL/kg、呼吸频率（respiratory rate，RR）12 次/min、吸呼比（inspiratory:expiratory，I∶E）1∶1.5，吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）100%，氧流量2.0 L/min。麻醉维持：静脉持续泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业；生产批号：00A05041）0.1～0.3 μg（kg·min）、吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司；生产批号：20112931），调节蒸发罐浓度2%～3%以维持呼气末麻醉气体浓度0.9～1.1 MAC、持续静脉泵注顺阿曲库铵0.1 μg/（kg·h）保持肌松，需要时追加静注舒芬太尼5～10 μg。采用UHI-3 型CO2气腹机（日本OLYMPUS 公司）。A 组患者的CO2人工气腹压力设置为10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），B 组患者的CO2人工气腹压力设置为15 mmHg。

1.3 观察指标

比较两组患者气腹前（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后60 min（T2）及气腹终止后10 min（T3）的平均动脉压（MAP）、HR、SpO2、CVP、平均气道压力（Pmean）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、动脉二氧化碳分压（Pa-CO2）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内不同时点比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者不同时间点的MAP、HR、SpO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者T1、T2时的CVP、Pmean、PaCO2、PETCO2均高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05）；B 组患者T1、T2时的CVP、Pmean、PaCO2、PETCO2均高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者各时间点MAP、HR、SpO2、CVP、Pmean、PETCO2、PaCO2 的比较（±s）

表1 两组患者各时间点MAP、HR、SpO2、CVP、Pmean、PETCO2、PaCO2 的比较（±s）

与本组T0 时比较，aP<0.05；1 cmH2O=0.098 kPa，1 mmHg=0.133 kPa

组别MAP（cmH2O）HR（次/min）SpO2（%）CVP（cmH2O）Pmean（cmH2O）PaCO2（mmHg）PETCO2（mmHg）A 组（n=20）T0 T1 T2 T3 B 组（n=20）T0 T1 T2 T3 90.20±3.12 91.05±3.47 92.50±4.24 89.01±4.96 69.96±3.48 70.80±3.56 69.95±3.18 69.75±3.85 98.30±1.25 98.02±1.40 97.90±1.37 98.10±1.01 6.22±1.02 16.86±1.96a 12.13±1.36a 7.86±1.56 6.85±1.04 8.81±0.68a 9.06±1.08a 7.02±1.12 32.70±2.87 40.71±2.98a 45.81±2.98a 33.90±2.73 29.11±2.75 36.70±2.75a 39.20±3.62a 34.70±3.23 tT0 时组间比较值PT0 时组间比较值tT1 时组间比较值PT1 时组间比较值tT2 时组间比较值PT2 时组间比较值tT3 时组间比较值PT3 时组间比较值91.40±4.74 91.75±2.59 90.20±3.01 88.00±4.56 1.322 0.202 0.727 0.476 0.975 0.355 0.849 0.418 70.55±2.46 71.50±2.68 71.55±3.33 71.60±3.99 1.132 0.272 0.713 0.484 1.522 0.131 1.570 0.133 98.18±1.19 97.86±1.31 98.02±0.94 97.90±1.05 0.380 0.785 0.249 0.755 0.183 0.859 0.802 0.443 6.65±1.45 18.16±1.26a 15.36±2.06a 7.08±1.85 1.356 0.189 2.176 0.040 3.843 0.017 0.090 0.627 7.02±1.26 9.12±1.04a 10.08±1.68a 7.12±0.98 1.103 0.322 2.986 0.041 4.860 0.007 0.682 0.633 32.42±2.59 42.95±4.28a 47.01±2.49a 33.53±2.85 0.709 0.496 1.280 0.048 1.931 0.036 0.712 0.494 30.09±2.69 38.40±3.09a 40.05±3.94a 33.21±2.45 0.949 0.367 2.251 0.027 3.563 0.047 1.480 0.173

3 讨论

腹腔镜辅助下微创手术具有机体创伤小、内环境干扰轻、手术并发症少、术后恢复快等优点[5]。临床实践已证实微创手术对患者有利，临床已广泛开展了多种微创手术。腹腔镜下行肝部分切除术同样具有明显优点[6]。但由于肝脏解剖的特殊性，肝脏血管及肝窦内含血量丰富。微创手术操作时的出血常困扰手术医生，近有报道[7-9]腹腔镜肝部分切除手术，术中人工控制适当降低CVP 可明显减少术中出血量，其主要机制是较低CVP 可降低下腔静脉压，肝内静脉血流和压力下降，肝静脉血管壁压力降低，静脉塌陷，使肝窦内压力降低。肝窦内含血量减少。反之若CVP 高，门静脉压增高，加重出血。控制性降低CVP 的实施，使传统用来监测血流动力学的CVP 增添了作为非循环功能监测的新功能，并适应临床检测的新需求，通常认为CVP<5 cmH2O 为低CVP。

尽管血流动力学的监测手段随仪器设备的进步而不断地提高，并趋向无创，但多需相应的设备，有些价格不菲。而CVP 作为血流动力学监测指标，临床已应用多年，由于操作简单，不需要特殊设备，临床上应用很广。动态监测CVP 能反映心功能、血容量及血管状况三者之间的相互关系。虽属有创监测，但由于患者临床输液、用药的广泛需要，行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管操作较为普及，使CVP 的监测成为简单而易行的监测血流动力学手段之一。由于解剖位置决定了CVP 能反映右心的功能状况，并不能准确反映左心的功能状况，作为血流动力学监测存在较大的局限性。但控制性降低CVP 的实施，发挥了CVP 作为非监测功能并为临床应用提供了新的作用，尚具有实用价值。

由于CO2人工气腹对机体循环、呼吸功能产生不良影响[10-12]，气腹后除了PETCO2、PaCO2及Pmean均明显增加外，也使CVP 升高[13]，其主要机制包括：由于CO2人工气腹后腹腔内压力增加，膈肌上抬使胸内压明显增加，亦增加了气道压力。循环阻力增加，肺循环阻力增加，导致CVP 的明显增加。大量充气腹腔内大血管受压，静脉回心血量骤增，CVP 快速上升。由于神经内分泌因素的调节作用，人工气腹兴奋儿茶酚胺系统，兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起心输出量及循环阻力增加，血压、CVP 增加[14-15]。

本研究结果显示，两组患者T1、T2时的CVP 高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05），与相关研究结果[16]一致，提示气腹对机体的影响程度与气腹压力的大小有关。本研究结果还显示，B 组患者T1、T2时的CVP 高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。术中行控制性降低CVP 的主要手段是适当控制或减少液体的输入量，应用血管扩张药物如硝酸甘油，以减少回心血量。

综上所述，腹腔镜下手术时较高的气腹压力CVP的增高明显大于较低的压力，也不利于CVP 的降低。需要行控制性低CVP 的手术，宜选用较低的气腹压力，有利于降低CVP，可作为协助降低CVP 辅助手段，供临床参考。