B超引导下PICC置管中的改良送鞘技术在血小板低下患者的应用研究

江泽仙 吴春羚 方 晶 沈佳坤 马 慧

江西省上饶市人民医院血液科，江西上饶 334000

经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有导管留置时间长、维护操作简便、适用范围广、安全性高、导管生物相容性高等优势，能够为患者提供一条有效、安全的静脉通路，减少反复穿刺的痛苦，是血液病患者常用的静脉输液工具[1-3]。以往临床常使用传统手术刀扩皮置管，但易出现渗血、渗液、穿刺点感染等并发症，增加PICC 维护次数、护士工作量和患者心理负担，部分患者无法接受[4]。改良送鞘技术以钝性分离操作为主，可避免损伤血管、神经，防止组织过度扩张，减少组织机能破坏，大大提高了置管安全性，可有效弥补传统手术刀扩皮的不足[5-6]。本研究分析B超引导下PICC置管中的改良送鞘技术在血小板低下患者中的应用效果，为临床穿刺方式选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月—2020年6月在上饶市人民医院血液科行B超引导下PICC置管的81 例血小板低下患者，按随机数字表法将患者分为传统组（41 例）和改良组（40 例）。传统组中，男26 例，女15 例；年龄24～78 岁，平均（45.65±3.45）岁；置管位置：左侧上臂15 例，右侧上臂26 例。改良组中，男27 例，女13 例；年龄22～76 岁，平均（45.58±3.39）岁；置管位置：左侧上臂13 例，右侧上臂27 例。两组的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者自愿加入本研究并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经血常规检查确诊为血小板低下，即血小板计数为（3～90）×109/L；②首次化疗前置管；③意识清楚，具备正常的交流能力者；④年龄≥18岁。排除标准：①存在凝血功能障碍者；②存在PICC 置管绝对禁忌证者；③置管前3 d 内使用肝素、华法林、尿激酶抗凝药物治疗者；④肝肾等重要脏器功能不全者；⑤合并严重心脑血管疾病者；⑥存在精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 改良组 使用改良送鞘方法扩皮，使用长60 cm的PICC 导管（三向瓣膜4 Fr 型，美国巴德公司）、塞丁格组件（美国BARD 公司）行扩皮。先扎止血带，B超下评估静脉，选择适宜的穿刺部位和穿刺静脉，最佳穿刺区域一般为上臂中段1/3 处。将止血带松开，取仰卧位，拟穿刺静脉外展90°，测量预定穿刺点至右侧胸锁关节距离，再测量自胸锁关节至同侧第三肋间的长度，连接心电图机。暴露穿刺部位，用含2%的葡萄糖酸氯己定溶液（锦州九泰药业有限责任公司，生产批号：20190521，规格：250 mL∶50 g）的皮肤消毒液和75%的酒精消毒液（北海国发海洋生物产业股份有限公司制药厂，生产批号：20190415，规格：75%/50 mL）无菌棉球消毒，取出导管，用生理盐水预冲导管、正压接头、连接器，并将导管浸泡于生理盐水内。对预穿刺部位用0.2～0.4 mL 的2%利多卡因（湖南尔康制药股份有限公司，生产批号：20190514，规格：5 mL∶0.1 g）行局部浸润麻醉，B 超引导下用改良塞丁格组件中的穿刺针穿刺，置入导丝，将穿刺针退出，分离导管鞘和扩张器，经导丝将扩张器送至皮下2 cm 左右处，退出导丝。无菌纱布压迫，按原样重新组装导管鞘、扩张器，随后将其穿过导丝，以边扭转边递送的方式推入血管，深度为2～4 cm。将导管鞘留于血管内，同时退出导丝、扩张器，随后将导管递送至预定长度，导线一端连接无菌鳄鱼夹，夹于PICC 金属导丝末端，另外一端连接心电图机上的右上肢电极，使用20 mL 生理盐水（北京生物制品研究所有限责任公司，生产批号：20190320，规格：5.0 mL/支）缓慢冲管，将导管的瓣膜打开，监测EKG 波形，按照监测结果防止导管至相应刻度。将导丝撤出，修剪导管至相应刻度，与连接器连接，抽回血，连接的正压接头用20 mL 生理盐水脉冲式冲管，正压封管。穿刺处用无菌纱布压迫，确认无出血点后，外贴10 cm×12 cm 的透明敷料（施乐辉Ⅳ3000）固定导管。

1.3.2 传统组 使用传统手术刀扩皮，穿刺针退出后，用改良赛丁格套件组中的手术刀实施扩皮，刀尖沿导丝进入皮肤，沿静脉方向及角度做一深约3 mm 竖形切口，伤口用无菌纱布按压片刻，在导丝上穿皮肤扩张器，用边扭转边推的方式推入血管，其余操作与改良组相同。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组置管情况和置管后情况。①置管情况包括一次性置管成功率、送鞘完成时间、扩皮送鞘后即刻出血量、置管即刻疼痛程度。一次性置管成功包括在扩皮后将微血管鞘一次性送入血管。疼痛程度使用视觉模拟评分法（visual analogue scale ，VAS）评估，分值为0～10 分，分值高低与疼痛程度呈正相关。②置管后情况包括置管后96 h 内换药次数、并发症发生情况，后者包括渗血、渗液、穿刺点感染等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管情况的比较

改良组的送鞘完成时间短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。改良组的扩皮送鞘后即刻出血量少于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。改良组的置管即刻疼痛评分低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者置管情况的比较（±s）

表1 两组患者置管情况的比较（±s）

组别例数送鞘完成时间（s）扩皮送鞘后即刻出血量（mL）置管即刻疼痛评分（分）传统组改良组t 值P 值41 40 9.08±1.87 8.28±1.54 2.099 0.039 2.52±0.64 1.97±0.48 4.367 0.000 2.36±0.71 1.69±0.58 4.645 0.000

2.2 两组患者置管后并发症发生情况的比较

改良组的渗血、渗液、穿刺点感染发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者置管后并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者置管后换药次数的比较

改良组的置管96 h 内换药次数为（1.09±0.37）次，少于传统组的（1.28±0.44）次，差异有统计学意义（t=2.101，P=0.039）。

2.4 两组患者一次性置管成功率的比较

改良组一次性置管成功率为97.50%（39/40），传统组一次性置管成功率为100.00%（41/41），差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.990）。

3 讨论

B 超引导下结合改良塞丁格技术是用小号的塞丁格穿刺针在B 超引导下穿刺静脉，成功后置入导丝，穿刺针退出，保留导丝，沿导丝置入扩张器导管鞘，将导丝与PICC 置换，即可完成PICC 置管[7-10]。传统方式是利用手术刀扩皮置管，即利用手术刀在穿刺点做一小切口，再行扩张器导管鞘的递送。传统方法会切割性损伤穿刺点皮肤和皮下组织，损伤毛细淋巴管、毛细血管等，导致患者出现渗液、渗血等并发症，易造成穿刺点感染，增加导管固定难度，增加导管脱出等不良情况发生风险，甚至增加非计划拔管率，还会缩短敷料更换间隔时间，增加患者的心理和经济负担，增加置管护士工作量[11-15]。

本研究结果显示，两组一次性置管成功率无明显差异（P＞0.05）； 改良组的送鞘完成时间短于传统组（P＜0.05）；改良组的扩皮送鞘后即刻出血量、置管96 h 内换药次数少于传统组（P＜0.05）；改良组的置管即刻疼痛评分低于传统组（P＜0.05）；改良组的渗血、渗液、穿刺点感染发生率低于传统组（P＜0.05），提示改良送鞘技术中PICC 置管效果与传统方式相当，但其能够减轻患者疼痛程度，提高穿刺安全性。改良送鞘技术中直接使用改良塞丁格组件的导管鞘的扩张器实施护皮，取消手术刀的使用，以导丝作为向导，用扩张器对穿刺点皮肤和组织实施钝性扩皮松鞘，建立一个细小隧道，利用皮肤弹性暂时扩张穿刺点，效果与扩皮刀相似[16-18]。待穿刺点周围皮肤回弹前，通过扩张后的隧道将导管鞘与扩张器组建置入血管，效果与手术刀扩皮送鞘相似，导管撤除后皮肤会自然收缩，紧紧包绕导管和穿刺口，能够减少局部渗液、渗血和穿刺点感染等情况发生，提高置管安全性，相应的减少置管后换药次数，同时可避免手术刀扩皮切割性损伤皮肤和皮下组织，减轻置管即刻疼痛程度[19-20]。另外，改良送鞘技术的扩皮深度、范围固定，无需依赖操作者的经验和手法，易于推广。

综上所述，B 超引导下改良送鞘技术实施PICC置管的一次性置管成功率与传统手术刀扩皮相当，能够减轻患者置管疼痛程度，降低并发症发生率，减少换药次数，提高置管安全性。