跨理论模型结合动机性访谈对偏瘫患者康复自我效能研究

许淑华 李 敏 唐小冬

赣南医学院第三附属医院医院感染管理科，江西赣州 341000

偏瘫为神经科常见疾病之一，多由外伤、心脑血管疾病等原因导致神经损伤、坏死，进而引起神经功能、肢体运动功能等障碍，降低患者日常活动能力，给家庭产生较大负担，患者需坚持康复治疗，尽快恢复肢体运动功能，提高日常生活活动能力和生活质量[1]。常规护理方式缺乏特异性和针对性，无法根据患者实际情况调节护理干预方案，患者主观积极性较差，且较多患者存在矛盾心理，做出不利于恢复的行为，导致恢复效果不理想[2]。跨理论模型（trans-theoretical model，TTM）是指根据每位患者各自的实际情况和需求，设计对应的干预方案，达到患者行为改变目的，动机性访谈（motivational interviewing，MI）是以患者为中心，具有针对性和指导性的进行沟通，从而改变患者矛盾心理[3]。本研究旨在探讨TTM 结合MI 对患者自我效能和肢体运动功能恢复情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2020年6月赣南医学院第三附属医院收治的86 例偏瘫患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（43 例）和实验组（43 例）。对照组中，男20 例，女23 例；年龄40～69 岁，平均（59.34±6.13）岁；病程6 个月～3年，平均（1.64±0.31）年；脑血管性偏瘫30 例，外伤性偏瘫13 例。实验组中，男18 例，女25 例；年龄40～68 岁，平均（59.27±6.08）岁；病程7 个月～3年，平均（1.65±0.30）年；脑血管性偏瘫31 例，外伤性偏瘫12 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①偏瘫患者经X 线计算机断层摄影或磁共振成像诊断存在外伤或脑血管病[4]；②年龄40～70 岁；③患病后未进行心理干预。排除标准：①伴有其他器官严重疾病者；②无意识或存在精神疾病，意识不全者；③预计住院时间不足1 个月者；④依从性较差，无法配合本次治疗者。所有患者及家属均知情并签署知情同意书；本研究经赣南医学院第三附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

为避免不同干预方法相互影响，两组患者分病房进行护理。

对照组患者给予常规护理干预，包括健康心理教育、药物护理、偏瘫患处康复训练、日常饮食运动指导等。

实验组在对照组基础上联合TTM 结合MI 干预，干预方式如下。

①成立干预小组。组内人员均通过TTM 和MI 培训。②意图转变期。与偏瘫患者进行沟通，了解患者对于偏瘫处肢体恢复情况的需求，指出肢体活动能力增强后的优点，和患者若不配合训练导致可能产生的结果，说明患者实际行为与其需求相矛盾处，激发患者积极性，中途保持与患者沟通，及时了解患者心理状况，避免患者再次产生不良情绪；以上干预进行30～60 min/次，1 次/2d，进行1～3 次。③行为改变期。让患者明确自己需求后，与患者共同制定日常训练计划，根据计划，护理人员辅助偏瘫患者执行，并根据年龄、病情等将患者分为8 个小组，每组5～7 例，每周进行1 次小组活动，活动包括健康知识教育、组内交流分享、计划结果反馈、针对性答疑等环节。

两组干预时间均为1 个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的自我效能感水平、日常生活活动能力、生活质量、肢体运动功能。

①自我效能感水平评估。使用自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）进行评估[5]，共包括10 个项目，每个项目1～4 分，完全正确为4 分，大部分正确为3 分，部分正确为2 分，完全不正确为1 分，满分40 分，分数越高表示患者自我效能感越好。②日常生活活动能力评估。使用Barthel 指数（barthel index，BI）进行评估[6]，包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、转移、行走、轮椅操作、上下楼梯10 个条目，每个条目分为完全依赖0 分、大量帮助2 分、中量帮助5 分、少量帮助8 分、完全独立10 分，总分100 分，分数越高表示日常生活活动能力越好。③生活质量评估。使用成人用生活质量综合评定问卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）进行评估[7]，从身体功能、心理功能、物质生活等20 个方面共74 个项目进行评分，每个项目分为1～5 分，1分表示最差，5 分表示最好，满分370 分，分数越高表示生活质量越好。④肢体运动功能评估。使用Fugl-Meyer 运动功能评分法（Fugl-Meyer assessment，FMA）进行评估[8]，从上肢、腕部、手部、下肢等四个方面共50 个项目进行评估，每个项目0～2 分，总分100分，根据分数分为4 级，50 分以下为Ⅰ级，表示患者严重运动障碍；50～84 分为Ⅱ级，表示患者明显运动障碍；85～90 分为Ⅲ级，表示患者中度运动障碍；91～99 分为Ⅳ级，表示患者轻度运动障碍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我效能水平、日常生活活动能力、生活质量的比较

干预前，两组患者的GSES、BI、GQOL-74 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预1 个月后，两组的GSES、BI、GQOL-74 评分高于本组干预前，且实验组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者自我效能水平、日常生活活动能力、生活质量的比较（分，±s）

表1 两组患者自我效能水平、日常生活活动能力、生活质量的比较（分，±s）

组别GSES 评分BI 评分GQOL-74 评分实验组（n=43）干预前干预1 个月后t 值P 值对照组（n=43）干预前干预1 个月后t 值P 值19.45±3.67 28.69±4.16 10.922<0.001 42.51±4.58 68.67±6.75 21.030<0.001 203.45±18.21 307.34±19.67 24.415<0.001 t 干预前组间比较值P 干预前组间比较值t 干预后组间比较值P 干预后组间比较值19.51±3.68 26.22±3.98 8.117<0.001 0.076 0.940 2.813 0.006 42.48±4.55 64.38±6.52 18.062<0.001 0.132 0.895 2.998 0.004 204.16±18.25 294.27±19.13 22.349<0.001 0.181 0.857 3.124 0.002

2.2 两组患者肢体运动功能的比较

干预1 个月后，实验组FMA 评级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者肢体运动功能的比较[n（%）]

3 讨论

偏瘫患者康复训练存在一定难度，且进展较慢，导致患者容易产生消极矛盾心理，出现不利于康复的行为[9]，且每位患者各自病情和心理状况并不相同，常规同种护理方式难以达到较理想的护理效果[10]，因此需要研究使用贴合患者实际情况的方案进行护理干预。

常规护理进行健康心理、康复训练、饮食指导等护理干预，可一定程度上帮助偏瘫患者恢复部分自我效能感受和肢体运动能力，但无法根据患者需求及情况调节干预方案，使患者积极性和配合度不高，矛盾心理难以解决，导致干预效果不够理想[11]。TTM 结合MI 是目前临床应用广泛的护理干预模式，TTM 可先将偏瘫患者的行为分为不同的干预改变阶段，首先通过MI 与患者进行深入沟通，了解患者心理及需求，再制定相应计划从而达到较理想干预效果[12]。本研究中，干预1 个月后实验组GSES 评分高于对照组，实验组FMA 评级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示TTM 结合MI 干预模式可有效提高偏瘫患者自我效能感知和肢体运动能力。究其原因，通过MI 与偏瘫患者深入沟通，了解并消除患者矛盾心理，说明治疗和康复训练的优点，从而激发患者改变行为的主动性[13]。且有研究[14-16]表明，针对性护理干预可提高偏瘫患者肢体功能，TTM 结合MI 设计的具有针对性和个体化干预计划，可增强患者自信，提高其自我效能感，从而减少对康复训练的抗拒心理，避免不良行为，有效提高康复训练效果。

改善偏瘫患者日常生活能力、提高生活质量是护理干预的主要目的。TTM 结合MI 护理模式有效提高偏瘫患者自我效能感受、治疗积极性，提升肢体运动能力，从而提高其生活能力和质量[17]。本研究结果显示，干预1 个月后实验组BI、GQOL-74 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示TTM 结合MI对改善患者日常生活能力和质量具有较好效果。原因可能在于TTM 结合MI 能根据患者行为举动和深入沟通了解其产生不良行为原因和心理状态，对不同状态偏瘫患者采取不同调整行为方法，改善患者自我效能感受水平。且有研究[18-19]表明，TTM 结合MI 可增强患者依从性，提高其生活自理能力，从而恢复偏瘫患者日常生活能力，提高生活质量。但本研究仍存在局限性，个体差异导致护理人员制定不同的干预方案，不够规范合理。另外，本研究无家属参与，在未来研究中可纳入家属，满足患者家庭护理效果。

综上所述，跨理论模型结合动机性访谈可提高偏瘫患者自我效能感受，帮助恢复患者患处肢体运动能力，从而提高日常生活能力和生活质量，值得进一步推广。