嗜酸性粒细胞性胃肠炎一例

陶柳芳 张贵荣

【摘要】嗜酸性粒细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是嗜酸性粒细胞消化道炎症的一种，其以肠壁组织嗜酸性粒细胞异常浸润为特征，是临床罕见且缺乏特异性的胃肠道疾病，伴有腹水的EG临床表现多样，无特异性，消化不良可为首发症状，可伴腹泻。随着疾病的发展可出现肠梗阻和/或腹水。症状与嗜酸细胞浸润所累积的部位和深度有关。有外周血和腹水EOS异常增高，治疗以糖皮质激素为主，预后较好。现报道1例以腹痛、腹胀伴有间断腹泻为主要表现的弥漫性黏膜病变型嗜酸性粒细胞肠炎。 本文记录我科本年度接诊的1例EG伴腹水的病例，与同道分享我科对嗜酸性粒细胞性胃肠炎，尤其是伴有腹水的患者认知.其误诊原因有：（1）对EG认识不足，过分依赖影像提示做出诊断，缺乏内镜下足够部位和深度的黏膜活检;（2）对腹水患者未行腹水涂片检查嗜酸细胞;（3）腹腔镜检查不普及。结论：EG是消化不良及腹痛、腹泻等为主要表现。内镜表现缺乏特异性，骨髓细胞学检查、胃肠道黏膜组织病理学及外周血涂片检查是诊断的关键，浆膜病变应查腹水嗜酸细胞，腹腔镜检查有助于此类患者的诊断，治疗激素敏感。

【关键词】嗜酸性粒细胞性肠炎;内镜;腹水;激素

【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【DOI】

1 主诉病史

男，54岁。主诉“腹痛、间断腹泻3周”入院。患者于3周前出现左侧中下腹呈阵发性绞痛不适，腹痛即有便意，解黄色稀便，每日4-5次，未见粘液血便及脓血便，排便后腹痛可稍减轻，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，每日呕吐胃内容物1-2次;时有咳嗽、咳痰。无呕血、黑便、腹胀等，自服“草药”、当地输液治疗3天（具体不详），腹泻、呕吐已好转，但仍有腹痛情况，入住我院。发病以来患者饮食尚可，体重未见明显改变;既往无过敏、传染性疾病等病史，家族史亦无特殊。

2 体格检查及辅助检查

入院體格检查：体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压123/89mmHg。一般情况稍差。皮肤黏膜色泽正常，无淋巴结肿大;双肺听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍隆，中下腹痛轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及包块，麦氏点无压痛、反跳痛，Murphy氏征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

入院后实验室检查示：血常规示：WBC：39.41（10E9/L），LYM

PH%：3.2%，MONO%：2.9%，NEUT%：3.3%，MONO#：1.13（10E9/L），NEUT#：1.33（10E9/L），MCH：32pg，PLT：307（10E9/L），MPV：8.4fL，P-LCR：12.1%，PDW：8.3fL，EOs%：90.2%，EOs#：35.56（10E9/L），BASO#：0.14（10E9/L），HGB158g/l，RET%：1.6%;hs-CRP：26.58mg/L、PCT：<0.05ng/ml;肝功能：CHE：4063U/L，TP：

57g/L，ALB：31.8g/L，PA：154.1mg/L;CA125：234.7U/mL;心肌酶谱结果示：LDH：431U/L，CK-MB：24.7U/L，HBDH：343.8U/L，Hcy：17.56μmol/L;血脂及载脂蛋白：HDL-C：0.83mmol/L，APO-A1：0.87g/L，LP（a）：540.31mg/L;GLU：3.8mmol/L;心肌损伤标志物化：CTnI：1.884ng/mL;电解质：Na：133mmol/L;肾功能化验正常，凝血功能及传染病相关检查正常;入院后胸腹部CT检查提示：（1）肝硬化、大量腹水征象，肝S7段小片状低密度影;（2）腹腔肠管（小肠、结肠）管壁明显水肿、增厚;（3）胆囊炎征象;（4）右肾结石;（5）胃窦部胃壁似稍增厚;膀胱壁增厚;建议增强扫描;（6）慢性支气管炎、肺气肿合并少许感染征象;（7）心包少许积液;（8）左侧胸腔少量积液;尿液分析示：PRO：弱阳性，FBGSDFGVACKET：+，X，TAL：200.5uL，Other：草酸钙结晶++;心脏超声示：（1）升主动脉内径增宽;（2）室间隔运动减弱;（3）心包少量积液;中上腹部MRI检查示：（1）腹腔大量积液，胃窦部胃壁增厚、水肿，小肠、结肠肠壁广泛增厚、水肿，肠间隙渗液;（2）十二指肠大乳头肥大，胆总管、胰管稍扩张;（3）肝左叶稍肥大，肝实质内未见确切再生结节;（4）慢性胆囊炎表现;（5）右肾结石;（6）胰腺、脾脏、左肾平扫+增强扫描未见明显异常;入院粪便常规检查示：OB试验阳性;寄生虫卵未见。

3 诊断处理

诊断考虑：入院诊断考虑肝硬化。经保肝、利尿、抑酸、护胃肠粘膜、调整胃肠菌群等治疗3天，效果不佳。同时为排除白血病，于入院3日骨髓细胞分析血象白细胞分布明显增高，分类以嗜酸粒细胞为主，占86%;腹水脱落细胞检查可见大量淋巴细胞及红细胞;胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;十二指肠降部黏膜肥厚水肿。

结肠镜检查示：回盲瓣黏膜水肿;横结肠黏膜糜烂;胃肠粘膜活检提示慢性炎症，综合检查资料考虑考虑EG后开始给予激素[1]治疗1周后复查血常规：LYMPH%：18%，MONO%：12.4%，MONO#：0.96（10E9/L），MCH：31.8pg，PLT：397（10E9/L），MPV：8.4fL，P-LCR：11.6%，PDW：8.4fL，EO%：19.3%，EO#：1.49（10E9/L），LFR：94.5%，IRF：5.5%。

电解质化验正常;复查腹部CT示。（1）对比前片，腹腔积液较前明显减少，肠间隙较前清晰;（2）肝左叶稍肥大;（3）胆囊炎征象;（4）右肾结石;（5）盆腔少量积液;（6）膀胱壁增厚;（7）胰腺、脾脏、左肾CT平扫未见确切异常。经治疗后影像改变明显;入院10日复查血常规示：MONO%：15.9%，NEUT%：42%，MONO#：0.86（10E9/L），MCH：31.2pg，PLT：321x109/L，MPV：8.3fL，P-LCR：11.4%，PDW：8fL，EOs%：12.2%，BASO%：1.3%，EOs#：0.66（10E9/L），RET%：1.6%，LFR：93.5%，IRF：6.5%。

经治疗后症状消而出院。门诊随访1月后，症状无反复，激素逐渐减量。

4 讨论

嗜酸性粒细胞性胃肠炎（EG）是以胃肠道某些部位嗜酸性粒细胞浸润为特征的一种少见疾病，1990年Talley等提出EG诊断标准为：①存在胃肠道症状;②活组织检查证明胃肠道有一个或一个以上部位的嗜酸性细胞浸润;③除外寄生虫感染和胃肠道外以嗜酸粒细胞增多的疾病。建议内镜下取6点以上病理活检，每高倍视野嗜酸性粒细胞计数>15个～20个有助诊断。分型：（1）黏膜病变型，（2）肌层病变型，（3）浆膜病变型（4）混合型。辅助检查包括血常规，血生化，胃肠镜、小肠镜、胶囊内镜，CT，骨髓穿刺，IgE，变应原筛查等，其中以胃肠镜下活检尤其重要。嗜酸性粒细胞性胃肠炎可发生在任何年龄中，多发生在30-50岁患者中，患者病程的长短各不相同，综合相关原因表现在以下几方面：EG临床表现缺乏特异性，很容易诊断为结核性腹膜炎、腹腔恶性腫瘤胆囊管。嗜酸性粒细胞性胃肠炎的发病机制目前还不明确，约有50%的患者或是过敏性鼻炎等病史，大部分患者在进食牛奶、羊肉等过敏食物后引发病症。很多学者认为EG是过敏原的变态反应疾病，机制可能是：胃肠道与外界过敏原接触后，胃肠道产生抗原抗体反应，激活补体C3a，与嗜酸性粒细胞表面的受体C3结合，部分EG患者无过敏史，而对于患者避免摄入可能过敏的食物后，胃肠道症状并无缓解，其他淋巴细胞和IgG、补体、IgA等无异常现象。

我科接诊患者有胃肠道症状;骨髓细胞学检查、外周血检查及涂片提示嗜酸性粒细胞明显最高;胃肠镜检查提示胃肠道粘膜肿胀明显;经激素治疗有效等几个特点，诊断考虑嗜酸性粒细胞性肠炎依据较充分;而本例患者在诊治中的不足和疑虑包含：其白细胞数升高明显超过嗜酸性粒细胞增多病变的数额，不能完全排除，但查找文献提示，该类白血病的治疗西医主要手段是按AML治疗方案治疗，且其治疗效果不理想，与该例加用激素后症状明显缓解，影像学检查明显改变不符;同时，该例患者腹水涂片中大量的淋巴细胞，无明显的嗜酸性粒细胞，与该例患者有一定的差别;而且，该例患者未能行腹腔镜检查再次行粘膜活检以及胃肠粘膜压片检查，甚至基因诊断等排除肠道寄生虫病、寄生虫病、感染、胶原性血管病、继发于肿瘤性疾病如T细胞淋巴瘤等疾病所致嗜酸性粒细胞反应性升高，其鉴别诊断包括寄生虫感染、肠道肿瘤及恶性淋巴瘤、嗜酸性粒细胞增多症、过敏性紫癜及嗜酸性粒细胞性白血病等。其治疗主要为避免过敏原、抑制变态反应，药物包括糖皮质激素：强的松、布地奈德、氟替卡松等;白三烯受体拮抗剂及肥大细胞膜稳定剂：孟鲁司特、色甘酸钠;生物制剂：IL-5单克隆抗体等。故该例患者“强的松”治疗有效。

参考文献：

[1]肖文斌，刘玉兰，王智峰，何晋德，王晶桐，王雪梅，朱元民.嗜酸细胞性胃肠炎的诊断和治疗[J].中华消化内镜杂志，2002（03）：145-148.

[2]陈灏珠.主编第11版《实用内科学》，林庚金，徐三荣.嗜酸性粒细胞性胃肠炎，2002（04）：1783-1785.

*通讯作者：

张贵荣，广南县人民医院。