基于大数据的医保参保扩面及关系转移信息化研究

潘金秋 牛璐 徐依东

摘要：目前不少地区的医疗保障基金出现了收支不平衡甚至收不抵支的问题，医保基金是医疗保险发挥为民报销服务功能的基础，医保参保扩面和关系转移接续更是确保医疗保障基金收入持续稳定的有效方式，本文在广泛收集和整理相关文献的基础上，基于大数据开展了医保参保扩面及关系转移相关问题的信息化研究。

关键词：参保扩面;关系转移;信息化研究

国家医疗保障局自成立以来，为完善医疗保障制度做了大量卓有成效的工作，不仅通过解决许多历史遗留问题为特殊困难群体提供保障，而且对促进社会和谐、确保社会安定、克服疫情影响都发挥了积极作用。目前，医保基金存在较大的压力，亟需借助大数据针对医保参保扩面和关系转移接续为医保工作提质增效[1]。

一、参保扩面方面

（一）存在问题

一是参保基础数据梳理方面。在核三系统的平稳运行下，各单位、灵活就业人员、城乡居民医保征缴工作有序开展，但是各地区进行城镇职工医保参保登记的单位数量与市场监管部门注册的企业数量仍存在一定的数量差距，本地区未进行参保登记的企业具体信息不足，对于开展单位参保扩面工作缺少数据支撑。

二是养老医疗数据同步方面。在各地医保部门成立以后，信息系统中的养老与医疗数据完成分离，伴随出现养老保险和医疗保险缴纳不同步的问题，一部分单位有选择的缴纳养老保险而暂停缴纳医疗保险，也有一部分新单位在人社部门办理完养老保险参保登记和劳动合同备案后，就不再去医保部门办理医保参保登记手续，借助养老医疗数据同步核查将是医保部门开展扩面工作的一个重要方向。

三是扩面数据与税务报税数据结合方面。国家做出由税务部门进行社保费征收的战略决策，旨在提高社保费征收的效率和质量。当下医疗保险征缴数据与税务报税系统中数据未能实现互联互通，对于企业为职工进行报税但未缴纳医疗保险的情形不能实时洞察，解决好数据不同步问题也将成为做好参保扩面工作的重要着力点。

（二）意见建议

医疗保险工作数据量大、任务重，在全省实现医保数据统筹的大趋势下，要充分借助大数据的优势对医保数据进行清理、排查和整合。

一要定位基础数据。通过比对市场监管部门的单位注册信息与医保系统中的参保单位信息，及时发现应该参加医保登记而未登记的单位信息，进一步实现与人社养老参保信息、劳动合同备案信息互联互通，及时掌握各单位社会保险缴纳同步情况，为有针对性的开展医保扩面工作提供依据;

二要有针对性排查问题数据。积极探索现行体制下医保征收工作的创新方式，借助单位报税系统数据和单位医保征缴数据联合排查，了解单位选择性为职工缴纳医疗保险的情况，为医保参保扩面执法提供事实依据。

二、数据治理方面

（一）存在问题

一是数据冗余问题。目前核心平台三版中的很多数据都是信息系统多代更迭升级过程中累计下来的数据，也有部分数据是养老、医疗数据分离过程中留下的数据，其中不少数据早已弃用，系统运行过程中就出现了一个身份证号对应系统中多条数据，造成不少参保人员因数据异常、无法绑定主键等原因无法完成即时报销，也让不少参保人员使用手机等快捷缴费方式缴纳保费时无法完成支付，数据冗余问题已经成为医保参保、医保报销工作过程中亟需解决的问题。

二是数据错误问题。在目前运行的系统中，由于多年以来原始数据的采集并没有直接借助信息化的手段，造成很多数据与参保人员真实的信息不符，有身份证号码正确姓名错误的问题，也有身份证号码个别位数出错的问题，还有两个身份证号码名字互串的问题，这些都给参保人员使用医保、享受待遇带来了不便。

三是数据同步问题。数据同步效率的高低直接反映着两个信息系统数据接口改造的稳定可靠程度，经过各个部门的通力合作和不懈努力，医保系统与税务系统的数据已基本实现实时上传，但仍然存在一定程度的不稳定，单位完成外网核定缴费业务核三平台显示上传税务成功后，税务部门仍无法接收到数据，只能由单位撤销核定重新多次上传才能完成业务，大大降低了医保部门的工作效率，数据同步亟需提高传输效率和稳定性。

（二）意见建议

如果说医疗保障工作是机体，那么医保信息系统就是这个机体的躯干，数据就是机体的细胞。面对源源不断的数据增量，暴露出不少信息问题，数据治理要求越来越高[2]。

一要构建信息系统高效数据库。数据冗余需要业务人员和信息工程师通力协作，精确识别出系统中的有用数据和弃用数据，及时清理垃圾数据，采取更有效算法提高数据的查询和存储效率，有针对性的解决数据冗余问题;

二要完善信息系统容错机制。医保信息系统拥有海量数据，积极探索使用手机APP进行信息完善修改是解决数据错误问题的有效可行方式，由参保人员登录各自APP软件，修改错误数据并上传有效附件，由系统进行审核审批，保证错误修改的针对性和及时性;同时，升级完善医保系统和税务系统的接口程序是有效提升数据同步质量的有效途径，对于传输过程中出现的问题点从程序层面完善算法、从硬件方面升级设备，确保数据同步持续稳定。

三、医保关系转移接续、全省及跨省通办方面

（一）存在问题

一是医疗关系转移信息化水平较低。医保关系转移现在仍然采用开具参保凭证、信息变更表，邮寄联系函的方式开展工作，不仅在速度较为缓慢，而且容易出现寄送错误，引起参保人员不满，影响医保部门的形象，搭建省内及跨省医保转移信息化平台来解决医疗关系转移问题迫在眉睫。

二是异地就医结算方面。在信息化大数据席卷全球的浪潮中，医保信息化建设也不断享受着大数据发展带来的红利。全省及跨省异地就医结算的实现，让参保人员不再来回奔波，切实展现了医保为民的初衷。但是面对当下跨省结算必须出具社保卡的现状，由于各地医保卡所属银行不统一、刷卡器具相互匹配程度、银行卡磁条等问题，让不少跨省就医的参保人员在异地结算窗口无法实现即时结算，医保卡实体卡的限制问题正在影响着参保人员的就诊结算体验。

（二）意见建议

医保业务的全省及跨省通办是惠及每一个参保人员的重要工作，面对越来越多的网上办理、掌上办理，医保全省及跨省通办业务有着一定的压力。

一要搭建医保关系转移信息化平台。省内及跨省医保关系转移信息化平台建设是打通医保关系转移便民服务“最后一公里”的关键，构建“网上申请-网上发函-网上办理”的即时关系转移模式，将大大缩短业务办理的时限和提高医保部门办事形象，让参保群众在办理过程中有更多获得感;

二要打破实体卡限制壁垒。全省及跨省异地就医结算特别是跨省结算要求必须使用医保卡插卡结算，在一定程度上受到实体卡的限制，医保电子凭证的推广应用给解决这个问题带来了契机，积极探索使用医保电子凭证进行全省及跨省异地结算，不仅便于实现对参保人员身份核查，而且可以摆脱对实体卡的限制，还给参保人员提供了便利。对于不便取得医保电子凭证的幼儿和老年人，打破部门间数据壁垒借助人脸识别技术与医保电子凭证实现关联融合，将为医保电子凭证全面覆盖应用提供更多场景[3]。

结语

综上所述，在大数据浪潮席卷社会各个领域的大形势下，医保参保扩面及关系转移只有借助信息化手段实现数据互联互通，围绕参保群众，坚持精准精细，持续创新工作，不断探索医疗保障服务的新方法、新路径，才能为参保群众提供更加方便、快捷、优质的医保服务。

參考文献

[1]何毅.医保"扩面"进程、职退比与基金结余管理——基于省际面板数据的研究[J].保险研究，2012，000（005）：97-110.

[2]陆春吉，李亚子，任慧玲.我国医疗保险信息化发展[J].医学信息学杂志，2016，037（007）：57-61.

[3]陈刚，刘婷婷，刘道寒.医保扩面征缴的实践与思考——以湖北省为例[J].中国医疗保险，2014（11）：35-38.