清瘟败毒饮治疗重症肺炎机械通气患者的临床观察

张文珊　张用华

摘要：目的 观察清瘟败毒饮联合常规治疗对重症肺炎（SP）行机械通气患者的临床疗效。方法 选取重症肺炎的患者共58例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各29例。对照组给予抗感染、祛痰解痉平喘、补液、维持酸碱和电解质平衡、进行肠内或肠外营养支持等基础治疗，观察组在对照组治疗基础上加用清瘟败毒饮加减1剂/日，鼻饲，7 d 1个疗程，共2个疗程。观察比较2组的中医证候疗效、病情危重程度评分、氧合指数、呼吸机参数、呼吸机使用时长、住院时间以及感染指标。结果 治疗后观察组中医症候总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组急性生理与慢性健康状況评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）及临床肺部感染评分系统（CPIS）与治疗前相比均有下降，且下降比对照组更显著，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后观察组的潮气量（VT）、吸氧浓度（FiO2）、支持压力（PS）、呼吸末正压（PEEP）及氧合指数（OI）均有改善，且改善程度比对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的呼吸机使用时长以及住院时间在治疗后相比对照组较短，差异有统计学意义（P<0.05）;白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平在治疗后2组均有下降，但观察组下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 清瘟败毒饮联合常规治疗对SP行机械通气患者的临床疗效明显优于单纯的常规治疗，可以降低APACHE Ⅱ评分和CPIS评分，改善呼吸功能、感染情况和降低对呼机的依赖程度，提高临床疗效，有助于增加SP患者的脱机率，缩短住院时长。

关键词：重症肺炎;机械通气;清瘟败毒饮;脱机率

中图分类号：R563.1   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2021）10-0052-06

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of Qingwen Baidu Decoction combined with conventional treatment on severe pneumonia （SP） patients undergoing mechanical ventilation. Methods： 58 SP patients were selected and divided into an observation group and a control group by random number table， 29 cases each group. The control group was given basic treatments such as anti-infection， spasm and asthma expectorant， fluid infusion， maintenance of acid-base and electrolyte balance， and enteral or parenteral nutrition support. The observation group was given Qingwen Baidu Decoction， modified one dose daily on the basis treatment of the control group， with nasal feeding， 7 days 1 course and 2 courses in total. The effect of TCM syndromes， critical illness score， oxygenation index， ventilator parameters， ventilator use time， hospital stay and infection indicators in the two groups were observed and compared. Results： After treatment， the total effective rate of TCM symptoms in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHE Ⅱ） and clinical lung infection scoring system （CPIS） of the observation group were decreased compared with those of the prior treatment， and the decrease of the treatment group was more significant than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the tidal volume （VT）， oxygen concentration （FiO2） and support pressure （PS）， positive end-expiratory pressure （PEEP） and oxygenation index （OI） of the observation group were improved， and the degree of improvement was more obvious than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The duration of ventilator use and the length of hospital stay after treatment was shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The white blood cell count （WBC）， procalcitonin （PCT）， and C-reactive protein （CRP） levels were decreased after treatment both in the two groups， but the decrease in the observation group was more obvious， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of Qingwen Baidu Decoction combined with conventional treatment on SP patients undergoing mechanical ventilation was significantly better than that of single conventional treatment. The treatment can reduce APACHE Ⅱ score and CPIS score， improve respiratory function and infection and reduce dependence on the ventilator， improve clinical effect and help increase the weaning rate of SP patients and shorten the length of hospital stay.

【Key words】Severe Pneumonia; Mechanical Ventilation; Qingwen Baidu Decoction; Weaning Rate

重症肺炎是（Severe pneumonia，SP）是重症监护病房（ICU）常见的危重症之一，该病发病急促，病情进展快，如若治疗不及时则会快速发展为多器官功能障碍综合征甚至死亡[1]。SP患者在抗感染和使用机械通气治疗后，可在一定程度上降低SP患者的死亡率，但SP的整体疗效仍有待提高[2-3]。目前的研究表明，对SP患者机械通气治疗时，若在西医规范治疗的基础上联合中医药干预，能够进一步改善患者的肺通气和氧合功能，更好地控制肺部感染，缩短患者的住院时间，且安全性方面较理想[4]。在中医学中，痰热壅肺证是SP最常见的证型，病甚可见明显热毒入血的症状。清瘟败毒饮出自《疫疹一得》，具有清热解毒，凉血泻火的功效，是治疗热毒入血证的常用方剂。本研究选择2018年6月—2019年12月在本院ICU住院的SP患者58例。常规治疗的基础上加用清瘟败毒饮加减治疗29例，并与单独常规治疗的29例对照观察，以探究清瘟败毒饮对SP行机械通气患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年12月本院收治的诊断为SP的患者共58例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各29例。2组患者一般资料对比见表1，表明2组患者在性别和年龄等基线资料方面无统计学差异（P>0.05），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准且所有家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

[KG（0.15mm]1.2.1 西医诊断标准 参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[5]及《实用内科学》[6]指定，符合下列1项主要标准或3项以上次要标准者可诊断为SP。主要标准：（1）需气管插管行机械通气辅助治疗。（2）出现感染性休克，需血管活性药物治疗者。次要标准：（1）呼吸频率>30次/min。（2）血压<90/60 mmHg。（3）意识障碍或定向障碍。（4）氧合指数<250。（5）多肺叶浸润。（6）血尿素氮>7.14mmol/L。（7）低血容量，需要液体复苏。（8）血小板计数<100×109/L。（9）中心体温<36℃。（10）白细胞计数<4×109/L。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]，辨證为痰热壅肺型。其主要症状表现为：发热，烦躁，咳嗽并咳出质粘稠黄痰;次要症状：面红，口渴，胸闷胸痛，腹胀尿黄大便干;舌脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。[HJ2.7mm]

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断;辨证为痰热壅肺证型;年龄不小于18岁，不限男女;需要进行有创机械通气，且通气时间不小于48 h;经医院伦理审批同意，患者家属自愿签署同意书者;

1.4 排除标准 伴有精神疾病者;合并多脏器功能衰竭;合并恶性肿瘤、严重血液系统疾病者;妊娠、哺乳期女性;伴有肺栓可能者;对本次课题药物存在药物过敏反应者;治疗过程中放弃治疗者;其他疾病因哮喘、肺癌等引起的SP。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 观察组和对照组均进行气管插管进行呼吸机机械辅助通气。具体呼吸机参数如下：同步间歇指令通气和压力支持通气模式治疗;呼吸频率12～18次/min;潮气量7～10 mL/kg;呼吸末正压为5～10 cmH2O;动脉血气每8 h检测1次，并根据结果和病人临床症状进行调整参数。

1.5.2 对照组 给予常规治疗。针对原发病进行干预;同时进行心电监护、抗感染、祛痰解痉平喘、补液、维持酸碱和电解质平衡、进行肠内或肠外营养支持。每日予中药等量温开水200ml鼻饲。

1.5.3 观察组 在对照组治疗基础上加用清瘟败毒饮加减治疗，药组成分：生石膏60 g，生地15 g，水牛角30 g，川连10 g，其余如生栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、竹叶、甘草、丹皮、黄连等各6 g。加减用法：伴有咳嗽者加竹茹、枇杷叶10 g;伴咳黄黏痰加浙贝母、鱼腥草9 g;气喘加杏仁、桑白皮9 g。每日1剂，每剂药200mL，鼻饲。

1.5.4 疗程 7 d 1个疗程，共2个疗程。对照组和观察组治疗期间禁止给其他功效类似的中药。

1.6 观察指标及疗效标准 2组采集治疗第1 d和治疗后第7 d的指标。

1.6.1 中医证候疗效 对2组患者依次进行中医证候积分计算，本积分计算参照《中医常见证诊断标准（上）》[8]将本研究证型-痰热壅肺的症状进行计量分值：出现咳嗽、咳痰（黄、绿痰;腥臭、脓性痰）、发热或壮热计4分;新病气喘计3分;喉中痰鸣、咳血、口渴、尿黄、鼻翼煽动，舌红苔黄腻、脉数滑计2 分;胸闷、胸痛、便秘、面红计1分。中医疗效评价：采用《中药新药临床研究指导原则》[9]。按照减分率来区别临床症状改善，分别为治愈：症状评分减分率≥ 95%;显效症状评分减分率在70%～95%之间;有效：症状评分减分率在30%～70%之间;无效的减分率<30%。减分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%

1.6.2 病情危重程度评分 病情危重程度评分采用急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ[10]（APACHE Ⅱ）及临床肺部感染评分系统（CPIS）[11]。APACHE Ⅱ评分总计71分，病情越重其分值越高。CPIS 评分最高12分，同样为病情越重其分值越高。

1.6.3 氧合指数和呼吸机参数 记录2组患者潮气量（VT）、吸氧浓度（FiO2）、支持压力（PS）、呼吸末正压（PEEP）及氧合指数（OI）水平。

1.6.4 呼吸机使用时长及住院时间 记录2组患者呼吸机使用时长以及住院时间。

1.6.5 炎症指标 记录2组患者白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平。采取晨空腹外周血，常规离心后提取血清，CRP采用免疫比浊法检测，PCT采用免疫荧光法检测。

[JP3]1.6.6 不良反应 观察记录2组患者在治疗期间的不良反应如呕吐、肝肾功能损害、过敏、反流等并发症。

1.7 统计学方法 使用SPSS 23.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x[TX-*3/8]±s）表示，检验方式选用t检验。计数资料用率或构成比表示，使用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 表2显示，经秩和检验，观察组（82.8%）中医症候总有效率高于对照组（58.6%），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 2组患者治疗前后APACHE Ⅱ及CPIS评分比较 表3显示，2组患者治疗前APACHE Ⅱ及CPIS评分均无统计学差异（P>0.05）;治疗后观察组患者APACHE Ⅱ及CPIS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 2组患者治疗前后氧合指数及呼吸机参数比较表4显示，2组患者治疗前氧合指数、潮气量、支持压力、吸氧浓度和呼吸末正压均无统计学差异（P>0.05）;治疗后观察组氧合指数、潮气量高于对照组，支持压力、吸氧浓度和呼吸末正压低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.4 2组患者呼吸机使用时间、ICU住院时间比较 表5显示，观察组呼吸机使用时间、ICU住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.5 2组患者治疗前后炎症指标比较 表6显示，2组患者治疗前WBC、CRP和PCT等炎症指标均无统计学差异（P>0.05）;治疗后观察组WBC、CRP和PCT等炎症指标均低对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.6 不良反应 治疗后2组患者均未出现明显不良反应，表明清瘟败毒饮在SP患者的运用中较为安全。

3 讨论

肺炎若出现急性呼吸衰竭、休克等情况即属于SP，可发展为多器官功能障碍综合征，致死率高达50%[12]。SP病情进展较快，在疾病进展过程中可出现呼吸急促、呼吸困难、休克、意识障碍等症状。因此，对于出现严重呼吸困难患者，需要进行机械通气治疗，以改善患者通气功能及换气功能。但在使用呼吸机的过程中，容易出现各种并发症。研究表明，机械通气治疗时常常会引发呼吸机相关性肺炎（VAP）及胃肠功能障碍等并发症[13]。这些并发症有可能诱发全身的炎症反应和多器官功能障碍综合征，以致死亡率增加。其原因一方面可能是在重度感染和机械通气的应激情况下，神经体液调节机制将全身血流进行重新分配，外周循环血量相应减少，脏器血管发生收缩而导致血流灌注降低，易引起脏器功能衰竭。另一方面，胃肠道拥有人体最大的菌群和内毒素，当胃肠道血流灌注不足引起胃肠道屏障功能受损时，肠道的菌群将会失衡，引起细菌和内毒素移位，导致肠源性感染，加重患者感染情况[14]。除此之外，过长时间的机械通气也有可能造成脱机失败，呼吸机使用时间愈发延长，导致VAP的风险增加。因此，对于SP患者，在安全条件下尽早拔除气管插管、结束机械通气是SP治疗成功的关键。

SP患者能否顺利脱机是机械通气是否成功决定的。明确SP患者脱机的影响因素可以指导临床提前进行干预和治疗[15]。目前，提高SP患者的脱机成功率是ICU医护面临的一个难题，而中医药的参与为SP的治疗和脱机成功率的提高提供了新的思路。

中医学上并没有SP的专有疾病名称，根据其临床症状可归属于“肺胀”、“喘证”、“风温肺热病”等范畴，其病因多为外感风温或温热之邪，经口鼻侵袭入肺，致使肺气痹阻，肺失宣降。外邪入里日久化热，炼液为痰，导致痰热互结，发为痰热壅盛证，常见咳嗽、气喘、咳黄痰、发热烦躁等症状。SP的主要病理特点是痰、热、瘀、虚，相比于预后较差的瘀、虚等证，痰、热等证预后尚可。避免病理转归的进一步发展，是中医药治疗的关键。痰热壅肺证是SP临床中最常见的证型，病甚可见壮热烦躁、神昏等热毒入血的症状。中药当以化痰止咳、清热解毒、凉血泻火、宣肺平喘为法[16]。清瘟败毒饮出自《疫疹一得》，具有清热解毒，凉血泻火的功效。方中石膏配伍知母、甘草，取白虎汤清热保津之意;黄连、黄芩、栀子共用，仿黄连解毒汤通泄三焦火热;水牛角、生地、丹皮、赤芍相配，即犀角地黄汤，可清热凉散瘀;加玄参辅助清热凉血，连翘、竹叶以助清热，桔梗载药上行，咳甚配伍竹茹、枇杷叶，伴咳黄黏痰加浙贝母、鱼腥草，气喘加杏仁、桑白皮，共凑清熱解毒、凉血泻火、化痰平喘之功。现代药理学表明，清瘟败毒饮具有解热抗炎的作用。王非等[17]通过小鼠实验发现在给予清瘟败毒饮后小鼠肺部炎症细胞浸润和渗出具有明显改善，其作用机理主要是减少了促炎因子IL-1β和增加了抗炎因子IL-13，从而减轻炎症反应，促进肺组织的修复。除此之外，清瘟败毒饮还可以调节人体免疫功能，抑制过度免疫应答，减轻对脏器组织的损害[18]。基于上述原因，本研究选择清瘟败毒饮以探究其对SP行机械通气患者的临床疗效。

目前的研究显示，在评估SP患者病情时，APACHE Ⅱ评分和CPIS评分具有显著的临床意义。APACHE Ⅱ评分已是ICU中评估SP患者病情严重程度的重要手段，在临床中得到医务工作者地普遍认可[19]。CPIS评分则反应肺部感染的程度，评分越高则程度越重，预后则越差[11]。氧合指数反应SP患者的换气功能，越低则表示病情越严重。呼吸机参数、呼吸机使用时间和住院时长则可以评估SP患者对呼吸机的依赖程度，可反应肺功能的恢复情况。WBC、CRP和PCT等感染指标则可以评价治疗后患者感染的状况。因此本研究采用以上观察指标探究清瘟败毒饮联合西药常规治疗对SP行机械通气的患者的临床疗效。

本研究结果显示清瘟败毒饮联合西药常规治疗对SP行机械通气患者的临床疗效明显优于单纯的西药常规治疗，不仅可以降低APACHE Ⅱ评分和CPIS评分，改善病情严重程度和预后，还可明显改善呼吸功能、感染情况和降低对呼吸机的依赖程度，增加氧合指数、减少呼吸机使用时长和住院时间，提高脱机成功率，值得在临床中供广大医生借鉴参考。但因本研究样本量较小，且为单中心研究，仍需后续更大样本的多中心临床研究进一步证实。

参考文献：

[1]唐晨.机械通气联合盐酸氨溴索对老年重症肺炎患者肺功能及炎性指标的影响[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（32）：6374-6375.

[2]林桂仪，张莹.千金苇茎汤加味联合西医治疗对接受机械通气的重症肺炎患者呼吸力学、Th17 与Treg细胞因子失衡及动脉血气分析指标的影响[J].河北中医，2018，40（4）：520-526.

[3]曹洪波.中西医结合对重症肺炎机械通气患者的脱机疗效观察[J].临床肺科杂志，2014，19（3）：467-469.

[4]黎宝红，吴子廷，董嘉怡.血必净联合常规机械通气治疗重症肺炎的疗效[J].海南医学院学报，2015，21（12）：1617-1620.

[5]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018 年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（4）：255-280.

[6]陈灏珠，林果.为实用内科[M].13 版.北京：人民卫生出版社，2009：1758-1759.

[7]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：2.

[8]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].北京：中国中医药出版社，2017：3-4.

[9]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：29-30.

[10]Murray JF，Matthay MA，Luce JM，et al.An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome[J].Am Rev Respir Dis，1988，138（3）：720-723.

[FL）][SD1，1][FQ（14*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]

[11]Pugin J，Auckenthaler R，Mili N，et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid[J].Am Rev Respir Dis，1991，143（5Pt1）：1121-1129.

[12]KAO K C，CHANG K W，CHAN M C，et al.Predictors of survival in patients with influenza pneumonia-related severe acute distress syndrome treated with prone positioning[J].AnnIntensive Care，2018，8（1）：94.

[13]陈莹，陈蕾，李克清，等.ICU 机械通气患者急性胃肠损伤的调查研究[J].实用医院临床杂志，2017，14（3）：117-119.

[14]张臣，连树华，柳宏.肠缺血再灌注损伤的病理機制研究进展[J].临床小儿外科杂志，2018，17（2）：141-145.

[15]曹洪波.中西医结合对重症肺炎机械通气患者的脱机疗效观察[J].临床肺科杂志，2014，19（3）：467-469.

[16]骆秋芳.重症肺炎的中医证候分布规律及危险因素分析[D].广州：广州中医药大学，2015.

[17]王非，张长志，李晓娟，等.清瘟败毒饮对急性肺损伤大鼠促炎症和抗炎症因子水平的影响[J].浙江中医药大学学报，2011，35（3）：391-394.

[18]沈维艳，王飞，徐伟，等.清瘟败毒饮古今之用[J].黑龙江中医药，2012，41（6）：4-5.

[19]方卫刚.APACHEⅡ评分变化率与ICU 危重病患者预后相关性研究[J].中国急救医学，2013，33（10）：919-921.

（收稿日期：2021-06-09）