腹腔镜术中十二指肠镜下经腹留置鼻胆管引流术对胆囊结石合并胆总管结石患者的影响*

缪柯,陈水平,朱飚,龚安安,盛成胜

义乌市中心医院肝胆胰外科(浙江义乌 322000)

胆总管结石是胆道系统结石，外科的常见病及多发病，胆石症发生率呈逐年升高趋势，其中的胆囊结石合并胆总管结石的患者占着较高的比例，有研究显示高达11%[1-2]。患者因其胆道梗阻而使胆汁排泄出现问题，引发胰腺炎、梗阻性黄疸等严重症状，重则危及生命[3-4]。传统的腹腔镜T 管引流术是治疗胆囊结石合并胆总管结石的经典术式，此术式适应证广，T管可支撑胆总管，减轻胆管内的压力，预防胆漏，以及术后可经T管处理残存结石[5-8]，疗效确切，但其存在手术创伤大、并发症多等弊端，例如：导致水、电解质紊乱；T管不慎脱落可造成胆瘘及胆汁性腹膜炎等并发症；易造成外源性细菌侵入，增加胆道逆行感染的发生率；使胆管壁炎性增厚；使住院时间及带引流管时间增加；术后T管造影可致急性胆管炎，拔管时还会出现大出血，T管断裂残留于胆总管，甚至发生胆瘘等并发症[9-11]。于是不放置T管、一期缝合胆总管为较为理想的术式。随着缝合材料与缝合技术的不断改良、胆道镜等技术设备的不断改进，有学者开始研究避免留置T管，在1979年外国学者报道内镜下鼻胆管引流术(ENBD)后，鼻胆管的应用开始广泛起来[12]。ENBD可有效引流胆汁，且文献报道胆总管探查中鼻胆管可以代替T管的引流作用[13]，腹腔镜术中十二指肠镜下经腹留置鼻胆管引流，避免了留置T管引起的一些问题。本研究旨在腹腔镜术中十二指肠镜下经腹留置鼻胆管引流的临床疗效，探讨其可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月在义乌市中心医院就诊的胆囊结石合并胆总管结石患者50例为研究对象，年龄20～85岁。观察组(31例)采用腹腔镜下胆囊切除术+胆道探查+经腹鼻胆管引流+一期缝合；对照组(19例)行腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查取石术+T 管引流；两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。两组患者由同一组医师采取不同的术式进行手术。

表1 两组一般资料对比

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄25～80岁；(2)患者术前确认为胆囊结石合并胆总管结石；(3)胆总管下端无医源性或病理性狭窄；(4)术前检查无明显手术禁忌患者；(5)无上腹部手术史；(6)胆总管直径为0.6～2.0 cm；(7)患者或家属知情并签署同意书。排除标准：(1)存在心肺功能不全、肾功能不全不能耐受全麻患者；(2)合并重症胆管炎患者；(3)合并肝内胆管结石；(4)肝功能严重损害，直接胆红素>200 μmol/L；(5)有严重凝血功能障碍患者；(6)孕妇。

1.3 手术主要设备和材料 德国蛇牌公司成像系统(规格型号:PV435 SN:384648)、日本Sony公司显示系统(规格型号：LMD-2140MD，SN:201 5511)、日本Olympus公司纤维胆道镜(规格型号:p60，机身型号:2451906，)和十二指肠镜(规格型号:TJF-30，机身型号:2810885)、中国上海波科国际医疗贸易有限公司鼻胆引流管(规格型号:4013)、美国波士顿科学公司斑马导丝(规格型号:M00556902)、安瑞医疗器械有限公司取石网篮(规格型号:AMH-RNCN2018)、腹腔镜手术器械、腹腔镜冲吸系统以及各种型号的橡胶引流管、型号T管、缝合线及引流袋等。

1.4 观察指标 (1)术前指标：肝功能指标(总胆红素、直接胆红素)，B超、CT、MRCP明确胆总管结石的数目大小和位置，胆总管直径，腹痛情况；(2)术中指标：手术时间、术中出血量、中转开腹例数；(3)术后指标：胆漏例数、胆汁引流时间、肠道功能恢复时间、住院时间、术后并发症等；(4)随访术后6～12个月，检查了解有无胆道狭窄，胆管残余结石等情况。

1.5 手术方法 由熟练掌握腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的应用，每年成功完成胆总管三镜微创手术200余例，对胆道解剖熟悉的同一组医师操作。

三镜联合胆总管探查顺行放置鼻胆管胆总管一期缝合术：采用静脉吸入复合麻醉。麻醉满意后，常规建立气腹，患者取头高脚低左侧卧位，采用四孔法解剖Calot三角，显露胆囊动脉夹闭后离断，在距胆总管大约5 mm处夹闭胆囊管。分离并充分显露胆总管，使用电凝钩纵行切开前壁约10～15 mm，若结石比较大，可适当延长切口，利用胆道镜探查肝内胆管明确无结石：提起胆囊管，在确定胆总管大致走行后，适当分离解剖肝十二指肠韧带，使胆囊管与胆总管汇合部暴露，于胆囊管前壁用电凝钩切开胆囊管，并向胆总管方向延伸，如因炎症导致胆囊管走行不清晰时可选用4Fr输尿管导管插入胆囊管内进行引导，直至切口延长至汇合部，若此时纤维胆道镜(直径5 mm)能进入胆总管，则不用切开胆总管，如不能，则继续切开胆总管2～3 mm，使胆道镜顺利进入胆总管进行探查取石。探查胆总管全段，取净结石，对于较大或顽固结石，液电碎石后用取石网篮取出。取石完毕，利用胆道镜再次检查肝内外胆管是否有结石残留。观察组：胆总管探查后，利用胆道镜将导丝经胆总管通过Oddis括约肌送至十二指肠乳头部。然后将十二指肠镜送入至十二指肠球部，当看到导丝后，用活检钳夹住导丝末端，经口引出体外。紧接着经口将鼻胆管沿导丝送入至胆总管上段，退出胆道镜及导丝，将鼻胆管由口经鼻引出体外，妥善固定。用4-0无损伤可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁。或者ERCP术中将胆总管结石上移，LCBDE前ERCP术留置鼻胆管。术后常规于Winslow孔留置腹腔引流管一根，鼻胆管接负压吸引，逐渐缝合穿刺孔。对照组：取T管稍作修剪横臂横径，将T管横臂置入胆总管内，胆总管切口4-0可吸收缝线间断缝合；冲洗腹腔，吸尽剩余胆汁。术后常规于Winslow孔留置腹腔引流管1根，鼻胆管接负压吸引，逐渐缝合穿刺孔。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较 观察组术中出血量为(31.7±27.8)mL，对照组为(39.6±39.1)mL，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的手术时间、住院时间、肠胃功能恢复时间及胆道引流管留置时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后胆汁引流量在第2天和第3天时，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组术中情况见图1、2。

表2 两组手术一般情况比较

注：A:经腹入内放置鼻胆管；B：术中十二指肠镜下引流。男，46岁，反复右上腹痛10 d，入院住院后完善检查行腹腔镜胆总管切开，放置鼻胆管手术，术后无出血，胆瘘，无结石残余，术后第5天拔管出院：采用一细长的塑料管在肠镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立体外引流途经图1 经腹内放置鼻胆管和术中十二指肠镜下引流

注：A：腹腔镜下放置T 管；B：利用T 管开展引流。女，52岁，右上腹痛伴发热3 d，入院住院后完善检查行腹腔镜胆总管切开，放置T管手术，术后无出血，胆瘘，无结石残余，顺利出院。术后第14天拔管：切开肝十二指肠韧带前面的腹膜，剥离，看到胆总管后在距十二指肠上缘1 cm处，常规穿刺，用生理盐水加压冲洗胆总管，放置“T”形管即可引流图2 腹腔镜下放置T管和利用T管开展引流

2.2 两组术后并发症比较 两组患者术后总并发症发生率无统计学意义(P>0.05)，但其中观察组患者无电解质紊乱引起的厌食及恶心等消化系统症状，而对照组为6例，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。术后6～12个月随访，无胆道狭窄，胆管残余结石现象出现。

表3 2组术后并发症比较 例

3 讨论

胆总管结石多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，胆总管结石不仅会诱发感染，严重者还可影响肝功能[14-15]，手术治疗是胆石症的治疗方式。随着诊疗技术的进步，T管引流术因其并发症多，老年体弱者难以耐受[16]等因素被腹腔镜下胆总管探查切开取石、T管引流术所动摇，该术式采取留置T管来避免术后胆漏和胆道狭窄，但T管的长时间留置给患者带来痛苦，影响术后恢复，相关学者认为可在胆总管探查术后一期缝合[17]，该理论也得到了证实，疗效明确。随着胆总管探查中鼻胆管可以代替T管的引流作用[18]的报道，腹腔镜下胆囊切除术+胆道探查+经腹鼻胆管引流+一期缝合术式得到相关医师的肯定。本研究分析了腹腔镜术中十二指肠镜下经腹留置鼻胆管引流与T管引流术对胆囊结石合并胆总管结石患者的临床疗效，结果显示观察组的手术时间、住院时间、肠胃功能恢复时间及胆道引流管留置时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明腹腔镜术中十二指肠镜下经腹留置鼻胆管引流术相比T管引流具有更好的优势，但T管引流术中胆汁引流量高于鼻胆管引流术，可能与鼻胆管较细、较长相关。张胜龙等[19]研究显示，鼻胆管引流仍能起到明显的引流胆汁、降低胆道内压力的作用，与本研究相似。

经腹鼻胆管引流是将鼻胆管头端经腹部置入胆总管，尾端通过鼻腔置于体外，达到引流胆汁的目的[20]。胆总管探查术后一期缝合胆总管切口，术后3～7 d即可去除鼻胆管，使住院时间缩短，本研究中观察组患者术后住院时间为(6.9±1.6)d，与对照组对比较短，对患者生活影响小并降低经济负担，患者无需再次入院拔管，还可使患者腹壁皮肤完整，切口更快恢复。高原等[21]研究表示，留置鼻胆管降低术后胆漏、胰腺炎等并发症的发生率；本研究中，观察组患者胆漏的发生率为3.2%，与对照组的15.8%相比较低，与上述研究一致。鼻胆管组手术发生胰腺炎3例，可能与放置鼻胆管时长时间压迫十二指肠镜下切开的乳头有关。本研究中，均采用经腹顺行安置鼻胆管，手术操作容易，对比传统的ERCP+EST，明显降低了十二指肠乳头切开率，而且本研究病例均为细径胆总管，所有十二指肠切开患者均采用十二指肠乳头小切开，最大可能地保护了乳头功能，减少了因乳头切开导致的出血、狭窄等术后并发症的发生。本研究中手术选择经胆囊管入路行胆总管探查，缩短胆总管切口，降低了损伤胆总管滋养血管的风险，十二指肠乳头选择小切开，术中术后出血风险及出血量均相对小，并且由熟练掌握腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的应用，每年成功完成胆总管三镜微创手术200余例的医生进行手术，具有较好的使用经验及技术，能迅速有效地应对术中出血，故术中出血较少。本研究中，观察组患者无电解质紊乱引起的厌食及恶心等消化系统症状，而对照组为6例，差异有统计学意义(P<0.05)，说明鼻胆管引流减少了电解质紊乱导致的厌食及恶心等并发症的发生率。此外，腹腔镜下胆囊切除术+胆道探查+经腹鼻胆管引流+一期缝合术式使用胆道镜探查胆道，减少结石残留的概率，本研究中术后6～12个月随访，无胆道狭窄，胆管残余结石现象出现，又增加了此术式的优越性。本研究中观察组少数出现了胰腺炎，行ERCP后发生胰腺炎主要与Oddi括约肌功能紊乱、插管困难及反复造影等因素有关，也可能与操作有关。本研究均为经腹顺行插管，难度较逆行插管低，不会发生鼻胆管插入胰管导致胰管内膜损伤的情况，而且术后鼻胆管的有效引流，胆道压力降低，可预防术后胰腺炎的发生。但腹腔镜术中十二指肠镜下经腹留置鼻胆管引流术式有着技术上的高标准操作难度，增加了手术时间，存在麻醉风险，且鼻胆管留置过程中，会刺激咽喉和肠胃道，部分患者会出现留置鼻胆管不耐受表现，故不能完全代替其他术式，需要视具体情况选择。

综上所述，腹腔镜术中十二指肠镜下经腹留置鼻胆管引流术操作快捷，使患者尽早在术后恢复肠胃道功能，降低术后胆漏、胆道出血、电解质紊乱等并发症的发生率、急性胰腺炎等风险，安全性更高，可作临床参考。