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超声引导下前锯肌平面阻滞对胸腔镜手术老年患者术后早期认知功能的影响*

2021-10-30刘洋高斌孙玲玲穆婧唐亚文何焕钟

广东医学 2021年10期
关键词:胸腔镜芬太尼量表

刘洋,高斌,孙玲玲,穆婧,唐亚文,何焕钟

湖州市中心医院麻醉科(浙江湖州 313000)

胸科手术发生术后神经认知功能障碍(post-operative neurocognitive dysfunction,PNCD)的概率高达26.1%[1],高龄是PNCD发生目前唯一确定的危险因素,胸科手术中以往常见的可能引起术后PNCD发生的因素例如疼痛、神经系统炎性反应等并不少见,随着我国人口老龄化的加剧,老年患者行胸腔镜手术术后发生PNCD将成为一个严重的社会问题,亟待解决。近几年前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block,SAPB)作为新的胸壁神经阻滞技术用于乳腺手术,胸廓切开手术和肋骨骨折手术患者术后镇痛效果好[2-4],然而在胸腔镜手术中的应用研究并不多。近年有研究证实SAPB在胸腔镜手术中镇痛有效[5],但在行胸腔镜手术的老年患者中的镇痛效果如何及是否可以减少PNCD的发生少见报道。本研究旨在观察超声引导下SAPB对胸腔镜手术老年患者术后早期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会批准,患者知情同意,选择2019年6月至2020年5月择期静吸复合全身麻醉下行胸腔镜手术老年患60例(男27例,女33例),所有患者均采用左侧双腔支气管导管,年龄≥60岁,体重46~75 kg,美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级,随机(随机数字表法)分为对照组(C组,n=30)和前锯肌平面阻滞组(S组,n=30)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。排除标准:存在严重心、脑、肺等重要脏器功能衰竭、严重血液、内分泌系统疾患患者;合并精神系统疾病、谵妄及老年痴呆症;服用阿片类和安眠药史,同时服用单胺氧化酶抑制剂或停用后2周内;以及其他任何禁止使用阿片类药物的情况;双腔导管定位不佳者。

表1 两组一般情况比较

1.2 麻醉方法 患者入室后常规开放静脉通路,输注复方乳酸钠,监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)等生命体征。

麻醉诱导:两组患者麻醉诱导均给予咪达唑仑0.05 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,面罩辅助通气后插入Robetshaw双腔支气管导管(美国 柯惠Covidien)(男性F37,女性F35),纤维支气管镜(以下简称纤支镜)定位位置无误后固定,连接麻醉机(德国 Drager Julian Plus),先行双肺通气,潮气量(VT)10 mL/kg,呼吸频率(f)为12次/min,吸呼比(I∶E)1∶2,吸入氧浓度为100%,流量设为2 L/min,侧卧位后纤支镜重新确定双腔管位置准确。C组患者术侧不行神经阻滞,S组患者在超声引导下于术侧行SAPB,常规消毒皮肤,铺巾,使用10~13 MHz高频线阵探头(SONIMAGE HS1)在术侧腋中线定位第5肋骨,并辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌、肋间肌,以18 G(64 mm)套管针平面内进针,当针尖达前锯肌深面,回抽无血、无气后缓慢注入0.3%罗哌卡因20 mL,超声下可见向头尾扩散的液性暗区。C组和S组患者均在切皮前开始单肺通气(OLV)调节呼吸参数使PETCO2维持在35~45 mmHg范围内。

麻醉维持:持续吸入1%~2%七氟醚,静脉泵注瑞芬太尼0.25~2 μg/(kg·min)及丙泊酚6~12 mg/(kg·h)术中血压维持在基础值±20%,脑电双频指数(BIS)维持在40~60,术中酌情追加舒芬太尼(间隔时间>2 h,0.1~0.2 μg/kg)和罗库溴铵,手术结束前30 min停止追加。予以乳酸林格液5~6 mL/(kg·h),输注速度为2 mL/(kg·h)。如果患者心率<50次/min予以阿托品,血压降低大于基础血压20%予以麻黄碱。手术结束前15 min,停止吸入麻醉,流量从1 L/min调至5 L/min,两组患者均连接静脉无线镇痛泵,泵内舒芬太尼2 μg/kg,盐酸格拉司琼6 mg,用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL,首次负荷量2 mL,2 mL/h背景输注速率,PCA为2 mL,锁定时间10 min。术后VAS评分>3分时,嘱其按压PCIA,效果欠佳时予以吲哚美辛栓辅助镇痛。手术结束停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。

术毕:待自主呼吸和吞咽呛咳反射恢复,呼唤能睁眼,吸氧情况下血氧饱和度(SpO2)能维持在96%以上时拔除气管导管。遂将患者转运至麻醉术后恢复室(PACU)。

1.3 观察指标 采用简易精神量表(MMSE)评分评估两组患者术前1 d、术后1、3 d的认知功能;记录以下时点:苏醒时(T0)、苏醒后2 h(T1)、苏醒后6 h(T2)、苏醒后12 h(T3)、苏醒后24 h(T4)、苏醒后48 h(T5),两组患者静息及活动时的视觉模拟评分(VAS评分);术后3 d记录两组患者术中舒芬太尼用量和舒芬太尼总用量,镇痛泵有效按压次数及辅助镇痛药使用情况;通过Kolcaba的舒适状况量表评分判断患者对镇痛的满意度;记录术后不良反应发生情况。

1.4 评分标准 用简易精神量表(MMSE)评分测定认知功能:以30分为满分,评分≥28分:认知功能正常;评分在24~27分之间:认知功能出现轻度障碍;评分在19~23分之间:认知功能出现中度障碍;评分≤18分:认知功能出现重度障碍。

VAS评估镇痛效果:0分为无痛,3分以下为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~10分为重度疼痛,10分为剧痛。

Kolcaba舒适状况量表评分:包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度,共28项,该量表采用1~4个Likert Scale评分法,分数越高说明越舒适。

不良反应发生情况:统计患者术后发生恶心、呕吐、心动过缓、呼吸抑制、等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组手术时间及手术方式比较 C组手术时间96~131 min,平均(116.4±10.7)min,S组手术时间94~135 min,平均(118.5±11.9)min,差异无统计学意义(t=0.719,P>0.05);C组患者胸腔镜下肺楔形切除术12例、胸腔镜下肺叶切除术18例,S组患者胸腔镜下肺楔形切除术14例、胸腔镜下肺叶切除术16例,两组间的比较差异无统计学意义(2=0.271,P>0.05)。

2.2 两组MMSE评分比较 两组术前MMSE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d、3 d两组MMSE评分均有所下降,且C组与术前比较下降更为显著,差异有统计学意义(P<0.05),两组MMSE评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组MMSE评分比较 分

2.3 两组患者静息及活动时VAS评分比较 各时点,S组患者VAS评分均显著低于C组患者(P<0.05),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3~4。

表3 两组静息时VAS评分 M(P25,P75)分

表4 两组活动时VAS评分 M(P25,P75)分

2.4 两组舒芬太尼使用情况比较 与C组比较,S组术中舒芬太尼用量、舒芬太尼总用量明显减少,PCIA有效按压次数降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数比较

2.5 两组患者Kolcaba舒适状况量表评分、及不良反应发生情况比较 术前1 d,两组评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1、3 d,S组分数显著高于C组,差异有统计学意义(P<0.05);两组不良反应发生情况差异无统计学意义(P>0.05),但S组恶心、呕吐、嗜睡发生率低于C组,两组患者均未出现呼吸抑制。见表6~7。

表6 两组患者Kolcaba评分情况比较 分

表7 两组患者不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

老年患者发生PNCD是临床工作中常见的并发症,主要表现为术后出现记忆受损、社交活动、认知能力的降低甚至损伤,Moller等[6]通过对1 218例60岁以上行非心脏手术患者观察,发现PNCD的发生率术后1周高达25.8%,术后3个月为9.9%。发生PNCD不仅延长手术患者住院时间,还会增加术后合并症发生率,增加家庭和社会经济负担,最终导致围术期病死率增加。

疼痛可以诱发认知功能障碍,这可能与手术应激创伤激活下丘脑垂体-肾上腺皮质轴功能,引起循环中糖皮质激素浓度增高,进而引起中枢5-羟色胺(5-HT)、乙酰胆碱(ACH)和去甲肾上腺素(NE)等递质系统的紊乱有关,以及神经系统中炎性细胞因子(如IL-1、IL-2、IL-6 和TNF)的释放也会导致PNCD[7],因此通过观察围术期皮质醇的变化可以筛查高危人群,预防老年患者PNCD发生[8],完善的术后镇痛可以减轻手术后的应激反应,减轻炎症反应,从理论上讲能够降低PNCD。事实上也有研究[9-10]证实,有效地减少术后疼痛可能对老年患者术后认知功能障碍起到一定预防作用。然而单纯通过阿片类药物解决术后疼痛可能反而会诱发PNCD[11],只联合非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛效果有限,同时还会引起呼吸和胃肠道并发症,可见微创并不是微疼痛,胸腔镜手术中完善的镇痛管理尤为重要。

麻醉和疼痛处理策略直接影响术后早期认知功能障碍的发生,围术期多模式镇痛可以有效干预PNCD的发生[12],选择非阿片类药物缓解术后疼痛可以降低PNCD发生率。目前常用的胸部区域阻滞镇痛技术各有其局限性,例如椎旁阻滞即使在超声引导下仍然有较大并发气胸的风险,且不易留置导管实现持续阻滞。超声引导下SAPB作为近几年出现的新型镇痛方法,与其他胸壁神经阻滞一样属于筋膜平面阻滞,超声引导下在前锯肌与背阔肌或前锯肌与肋间肌之间的肌间隙平面内通过注射局麻药实现靶向扩散,可有效阻滞T2~9肋间神经外侧皮支及胸长神经[13],提供前外侧胸壁良好的镇痛,由于操作简单、安全、并发症少,有望成为硬膜外阻滞和椎旁神经阻滞的替代技术[14-15],在胸腔镜手术中应用前景良好。本研究结果显示,两组患者的MMSE评分在术后1 d和术后3 d相对术前均明显下降,且C组下降较S组更为明显,差异有统计学意义(P<0.05),表明S组PNCD发生率低于C组,这可能与S组患者实施了SAPB进而实现了更为完善的疼痛管理有关,S组患者各监测时点静息及运动时VAS评分,均显著低于C组患者,也支持了我们的推断。与C组比较,S组术中舒芬太尼用量、舒芬太尼总用量及PCIA按压次数显著降低(P<0.05),减少了阿片类药物的使用及可能引发的并发症,这与国外研究结果相似[16],S组不良反应的发生也较C组减少。因而S组患者Kolcaba舒适状况量表评分显著高于C组患者。本研究前S组采取了单次注射,没有留置导管持续术后镇痛,预防老年患者胸腔镜手术PNCD发生,连续SAPB是否优于单次注射有待于进一步证实。

综上所述,超声引导下PNCD安全、有效且能显著降低胸腔镜手术老年患者术后早期认知功能障碍发生。

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