红细胞分布宽度对不同射血分数的老年急性心力衰竭的预测价值*

苑晓烨,吕彩霞,姚丽霞,王素星,邵伟华,高丽霞

河北省人民医院老年病二科(河北石家庄 050051)

心力衰竭(heart failure，HF)是各种心脏疾病的终末阶段，它因人口的渐进性老龄化以及其他慢性疾病，如高血压、糖尿病和心脏瓣膜疾病的患病率增加而逐年增多。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是循环急性衰竭的一种临床综合征，老年人是其中最重要的人群之一,发病率及病死率较高。根据左室射血分数(left ventricle ejection fraction,LVEF)的不同，HF可分为射血分数保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)、射血分数中间性心力衰竭(heart failure with midlle rage ejection fraction,HFmrEF)和射血分数减低性心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)。不同射血分数类型的HF治疗方法不尽相同，因此寻找敏感指标对HF快速进行分类从而采取个体化治疗尤为重要。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)是评价循环红细胞体积变异性的一个重要参数，与多种疾病的预后密切相关。RDW升高与慢性心力衰竭(CHF)患者的发病率和病死率升高有关[1]。有报道认为RDW是一种新颖、简单、廉价的预测CHF病死率的指标[2]。然而，RDW与不同射血分数AHF的关系以及RDW能否作为一个分类不同射血分数AHF的指标尚未被研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2019年12月我院293例有AHF的老年患者进行回顾性分析。其中HFrEF组38例，HFmrEF组74例，HFpEF组131例。同时选取无HF的老年人51例作为对照组。本临床试验的计划和实施遵循国家法律，所有的临床程序都是按照《赫尔辛基宣言》建立的指导原则进行的，并且该研究协议得到了河北省人民医院临床和动物研究伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准 所有入组的AHF患者均有突然出现的呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等症状，诊断依据为2016年欧洲心脏病学会(ESC)[1]的AHF诊断标准(主要基于临床、生化、超声、造影和放射学评估)。根据2016年ESC[1]指南，HF分为HFrEF、HFmrEF、HFpEF。HFrEF:心力衰竭症状，LVEF<40%。HFmrEF:心力衰竭症状，LVEF 40%～49%,B型脑钠肽(type B natriuretic peptide，BNP)>35 pg/mL和(或)氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)>125 pg/mL，至少一个附加标准[相关结构性心脏病左室肥厚和(或)左房扩大、舒张功能障碍]。HFpEF：心力衰竭症状，LVEF≥50%,BNP>35 pg/mL 和(或)NT-proBNP>125 pg/mL,至少一个附加标准[相关结构性心脏病左室肥厚和(或)左房扩大、舒张功能障碍]。

1.3 排除标准 急性冠脉综合征、心肌炎、活动性肝胆疾病、严重慢性阻塞性肺疾病、严重肝病[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)>3倍最大正常值];肾功能不全(肌酐>2倍最大正常值)。

1.4 方法 (1)使用Sysmexxn3000血细胞分析仪检测血液学参数，RDW计算(平均红细胞体积标准差÷平均红细胞体积)×100%。(2)采用国产微点M-101血液生化自动分析仪进行生化参数测定。(3)超声指标：左心房内径(LAD)、室间隔厚度(IVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)、左室舒张末期内径(LVIDD)采用PHILIPS IU039VFB测量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22统计软件进行数据分析。连续变量以均数±标准差表示，采用单因素方差分析(ANOVA)或t检验与正态分布进行比较。采用交叉表法进行非参数检验。用Spearman秩相关检验进行相关分析。为确定AHF分类诊断准确性的参数，构建了受试者工作特征(ROC)曲线和曲线下面积(AUC)，并计算了95%置信区间(CI)。Yuden指数定义最佳的界限、敏感度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口统计学和基线临床特征 293例患者中，HFrEF组、HFmrEF组、HFpEF组、对照组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。4组中体质指数(BMI)、吸烟、饮酒比较差异无统计学意义(P>0.05)。合并冠心病、高血压病、高脂血症、脑血管疾病、2型糖尿病等4组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 不同组别生化指标比较 各组血尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、ALT、AST，血糖(GLU)、糖化血红蛋白(HbA1C)比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。各组中尿酸(UA)均随着LVEF指标的降低而增加且组间两两比较差异有统计学意义(P<0.05)，各组RDW值与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；4组间NT-proBNP值两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 各组一般情况比较

表2 各组RDW、UA 及NT-proBNP的变化

2.3 不同组超声参数变化 LA在HFpEF组与HFrEF组差异有统计学意义(P<0.05)。HFpEF组与HFrEF组IVSD比较差异有统计学意义(P<0.05)，LVPWD在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。4组中两两比较LVIDD指数差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同组别超声指标

2.4 RDW与不同变量之间的相关性 RDW与LVEF呈显著负相关(r=-0.14,P<0.05)，RDW与NT-proBNP呈显著正相关(r=0.13,P<0.05)。见表4。

表4 RDW与相关指标的关系

2.5 RDW对HFrEF、HFmrEF、HFpEF的预测价值 RDW鉴别HFpEF、HFmrEF的AUC为0.59，RDW取值14.05%作为界值的敏感度为33.8%，特异度为82.9%；RDW鉴别HFrEF、HFmrEF的AUC为0.62，RDW取值14.45%作为界值的敏感度为50%，特异度为76%。见表5。

表5 RDW对不同组别的预测值

3 讨论

我国目前已进入老龄化社会，老年人口数量逐年增多。随着人口老龄化及诸多慢性疾病,如糖尿病、高血压和心脏瓣膜疾病等管理水平的提高，心力衰竭的发病率却逐年增加。HF是各种心脏疾病的终末阶段，AHF是心力衰竭急性发作和(或)加重的一种临床综合征，可发生在既往无心脏功能障碍的患者，也可出现在CHF患者的急性失代偿期，多由心脏充血或射血功能急性损伤引起。一部分HF患者LVEF明显减低，然而，约有50%的HF患者虽具有明显的症状及体征，但射血分数正常或接近正常[3-5]。2016年ESC[1]根据LVEF的不同对HF进行了分类，分别为HFpEF、HFmrEF和HFrEF。不同射血分数的AHF治疗方法及预后各不相同，因此，准确判断HF的分类对于该病的治疗具有重要意义。

超声心动图是目前诊断不同射血分数HF的主要检查手段，本研究中，HFrEF组、HFmrEF组和HFpEF组中LAD、LVIDD数值均高于对照组。而HFpEF组LVIDD水平明显低于HFrEF组，这是因为HFpEF患者的心室肌顺应性下降和僵硬度增加引起晚期被动舒张能力减弱。另外，由于HFpEF患者的心脏在几何形状上是向心性肥厚[6],故HFpEF组中IVSD水平明显高于HFrEF组，而HFmrEF组IVSD水平介于HFpEF组和HFrEF组之间，且与HFpEF组和HFrEF组比较差异无统计学意义。NT-proBNP是用于实验室诊断心力衰竭的传统指标。不仅能够反映心室功能紊乱的严重程度，在诊断HFrEF、HFmrEF和HFpEF类型方面也均发挥了重要作用。本研究结果显示，HFpEF组中患者的NT-proBNP水平显著低于HFrEF组，这与既往的研究[5]结果一致。是由于NT-proBNP由心脏合成和分泌，心房和心室均可产生,但主要由心室肌细胞分泌,当心室容量负荷和(或)压力负荷增加时其分泌增多。HFpEF由于早期充盈压力的短暂升高以及由于HFpEF的同心重构特性导致壁应力较低，故而NT-proBNP分泌较少。但是这些传统的诊断检查耗时较长，费用也相对高。因此我们试图寻找另一种简便、经济的常规指标来区分不同射血分数的AHF。

RDW是指红细胞体积大小或形状的变化范围，是血液常规检测中的一项指标。该参数反映了红细胞体积的平均异质性。RDW作为完整血细胞计数的一部分，可由自动化血细胞分析仪测量。因此检测RDW简单、快速、价格低廉。最初，较高的RDW水平可用于鉴别因铁、叶酸和维生素B12缺乏所引起的营养不良性贫血。最近有研究表明，RDW还参与炎症反应并且可以评判多种疾病的严重程度和预后[7],如心肌梗死[8]、心房纤维性颤动、心力衰竭[9]、缺血性脑血管疾病[10]、外周动脉疾病和急性中风、风湿性关节炎[11]、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤[12]。目前，RDW已逐步成为HF的一个强有力的预测指标。

HF时，在血管紧张素、去甲肾上腺素等激素的作用下，由于缩血管神经介质的释放，使促红细胞成素增多，刺激红细胞增生，导致RDW升高，同时，由于肾素血管紧张素的增高，可导致NT-proBNP的升高。本研究显示，3种类型AHF组中RDW与NT-proBNP均较对照组有所增高，且RDW与NT-proBNP呈显著正相关。本研究结果显示，RDW与EF呈负相关，即RDW随着EF的降低而升高，提示RDW在预测不同射血分数的HF方面有着同样重要的临床意义。继而，我们分析了RDW预测不同类型AHF患者的界值。RDW取值14.05%作为HFpEF、HFmrEF界值的敏感度为33.8%，特异度为82.9%；RDW鉴别HFpEF、HFmrEF的AUC为0.59。RDW取值14.45%作为界值的敏感度为50%，特异度为76%；RDW鉴别HFrEF、HFmrEF的曲线下面积为0.62。因此在将NT-proBNP作为诊断为AHF的同时，可以通过RDW数值界定不同射血分数的HF，在RDW>14.45时，考虑患者为HFrEF的可能性大，RDW<14.05时，患者可能为HFpEF。而当RDW介于14.05～14.45之间时，考虑患者属于HFmrEF的可能性大。由此可见，RDW结合NT-proBNP在HF早期可以快速诊断分类不同射血分数的HF，从而可以快速给予针对性的个体化治疗。

综上所述，本研究通过对比HFpEF、HFmrEF、HFrEF患者的RDW，探讨了RDW在3种不同射血分数AHF中的差异，为临床早期诊断、早期治疗提供了有力依据。但本研究仅关注了RDW对几类HF的早期诊断，并没有评估RDW对该疾病中晚期的预测价值，故具有一定的临床局限性。今后将继续开展深入研究，以期能更好地指导服务于临床。