普通型及重型COVID-19患者139例胸部CT出院后随访

林琳,骆伟杰,张烈光,杨彦鸿,张志平,余成成,黄德扬,江松峰,陈碧华,刘晋新△

1广州医科大学附属市八医院放射科(广东广州 510060)；2广州市花都区人民医院放射科(广东广州 510800)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是一种由新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的新型急性呼吸道传染病[1-2]。在全球范围内，现已有超过1.71亿人患病，超过371万人死亡[3-4]。COVID-19的临床病程主要分成以下4个阶段：早期、进展期、重症期及恢复期。该病的前3个阶段是前期研究的重点，而关于COVID-19患者出院后长期随访的研究仍较少，目前尚未明确COVID-19患者肺部损伤的修复情况，部分已发表的研究随访时间短、病例数少且缺乏不同临床分型的讨论。因此，在前期研究的基础上，本研究旨在分析不同类型的COVID-19患者出院后半年内的胸部CT表现，探讨肺内残余病灶的吸收情况及所需时间，为临床制定随访计划提供参考。由于本研究危重症患者占比较低，且大多数患者来源于外地，随访难度大，因此本研究仅对其中的普通型及重型患者出院后3个月以上的胸部随访CT进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究追踪了自2020年3—11月经广州医科大学附属市八医院诊治并出院的274例COVID-19患者的胸部影像学表现。本研究经广州医科大学附属市八医院伦理委员会批准(院伦202115202)。根据国家卫生健康委员会推荐[5]，将COVID-19分为4型：(1)轻型：临床症状轻微，影像学无肺炎表现；(2)普通型：有临床症状，影像学有肺炎表现；(3)重型：符合以下任意条件：①气促，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③氧合指数(动脉血氧分压/吸氧浓度)≤300 mmHg；④临床症状进行性加重，影像学显示24～48 h内病灶明显进展>50%；(4)危重型：符合以下任何一种情况：①出现呼吸衰竭，需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)经鼻咽拭子、咽拭子等核酸检测确诊为COVID-19，且排除其他病毒性、细菌性、支原体及真菌等感染的肺炎；(2)出院后6个月内至少接受过1次胸部CT检查。排除标准：(1)CT图像质量不佳影响观察，如存在伪影等情况；(2)肺部存在其他基础性疾病，如继发性肺结核、间质性肺炎、尘肺等；(3)不需要CT随访的轻型患者及未进行出院后随访的部分重症及危重症患者。共纳入139例患者进行研究分析。

1.3 CT检查 采用美国GE Optima 680 64排CT进行扫描，患者取仰卧位，于吸气后屏气扫描。扫描范围：肺尖至肺底。扫描参数：管电压100 kV，管电流 130 mA，螺距0.51～1.37，矩阵512×512，层厚5 mm。通过多平面重建技术，重组层厚0.625 mm。肺窗：窗宽1 500 HU，窗位-700 HU；纵隔窗：窗宽350 HU，窗位40 HU。

1.4 CT图像分析 由2名具有5～10年丰富工作经验的医师分别对CT图像进行阅片，当两者意见不统一时，由第3名具有20年以上工作经验的高年资医师进行再次审阅。采用半定量分析法[6]对每个肺叶损伤范围进行评分，具体评分标准如下(评分范围0～5分，总分25)：(1)0分：无病灶；(2)1分：0%<病灶累及肺叶的范围≤5%；(2)2分：5%<病灶累及肺叶的范围≤25%；(3)3分：25%<病灶累及肺叶的范围≤50%；(4)4分：50%<病灶累及肺叶的范围≤75%；(5)5分：病灶累及肺叶的范围>75%。评估并记录病灶的基本特征：病灶分布特征(如弥漫性分布、胸膜下分布及小叶中心分布)、影像特点(如磨玻璃密度影、实变影、条索影、网格影、蜂窝影、支气管扩张、胸腔积液及淋巴结肿大)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布数据采用平均值±标准差表示，并利用独立t检验进行比较分析；偏态分布数据用中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。分类变量采用百分比表示，并利用2检验进行比较分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入139例COVID-19患者，其中普通型121例(男45例，女76例)，年龄(46±1)岁；重型18例(男12例，女6例)，年龄(56±2)岁，两组患者的年龄及性别差异有统计学意义(P年龄=0.005，P性别=0.018)。普通型患者CT中位随访时间166(109，170)d，重型患者为162(105，168)d，两组间差异无统计学意义(P=0.432)。在本次随访中，共95例患者的肺内病灶完全吸收，其中普通型患者92例，重型患者3例。普通型患者发病至肺内病灶完全吸收时间为(124±58)d，重型患者分别为188、183、108 d。

2.2 影像学表现

2.2.1 病灶累及范围及分布 在两组患者出院后半年内的随访CT中，普通型及重型患者肺内病灶CT总评分分别为0(0，0)、2(1，7)，两组患者的肺内病灶CT总评分差异有统计学意义(P<0.001)。在普通型患者中，92例(76%)患者肺内残余病灶完全消失，仅29例(24%)患者肺内仍有残余病灶，且病灶大多数分布于胸膜下区(19/29，66%)，少部分病灶呈弥漫性分布(7/29，24%)。在重型患者中，仅3例(17%)患者肺内病灶完全消失，大部分患者肺内病灶未完全吸收，病灶以弥漫性分布为主(9/15，60%)，两组患者病灶分布差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2.2 CT表现 在两组患者出院后的随访CT中，普通型患者最常见的CT表现为磨玻璃密度影(20/29，69%)、条索影(18/29，62%)及网格影(2/29，7%)；对于重型患者而言，磨玻璃密度影的占比最高(14/15，93%)，其次是条索影(9/15，60%)及网格影(2/15，13%)，两组的CT表现差异有统计学意义(P<0.05)。实变影、蜂窝影、支气管扩张、胸腔积液及淋巴结肿大等征象在两组患者中均未见显示。见表1和图1。

表1 139例患者出院后半年内胸部CT影像表现 例(%)

注：A：出院时(发病第32天)，双肺多发斑片状磨玻璃密度影，伴小叶间隔及小叶内间隔增厚；B：出院时(发病第32天)，右肺下叶斑片状磨玻璃密度影内伴局灶性肺实变；C：出院后第32天(发病第64天)，双肺多发斑片状磨玻璃密度影较前明显减少；D：出院后第32天(发病第64天)，右肺下叶后基底段见少许垂直于胸膜的短小细条索影，原右肺下叶实变影及左肺下叶条索影已消失；E：出院后第178天(发病第210天)，原双肺下叶斑片状磨玻璃密度影已消失；F：出院后第178天(发病第210天)，原右肺下叶后基底段细小条索影已消失图1 1例51岁男性重型COVID-19患者的随访胸部CT检查

3 讨论

COVID-19作为一种由SARS-CoV-2感染所致的急性呼吸道传染病，人群普遍易感。前期临床研究发现，中老年男性患有重型或危重型COVID-19的概率及病死率均较高，说明高龄、男性是COVID-19严重程度的风险因素之一[7]。本研究发现，重型患者的平均年龄高于普通型患者，且多见于男性，与前期研究结果一致。因此，我们有必要进一步推进中老年人群接种COVID-19疫苗，从而减少重症患者的发生率及病死率。

COVID-19患者的临床症状、实验室检查、影像表现及病理改变等方面与其他急性呼吸道传染病(如非典型肺炎、中东呼吸综合征等)患者有相似之处。临床上通常表现为发热、咳嗽及咳痰等上呼吸道感染的症状。实验室检查提示外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞绝对值可降低。影像学上则表现磨玻璃密度影、小叶间隔或小叶内间隔增厚、肺实变等改变，其病理基础为弥漫性肺泡损伤、肺泡腔内炎症细胞渗出及透明膜形成，肺泡间隔充血、水肿伴有炎症细胞浸润，小支气管及细支气管内黏液栓子形成，晚期则可因成纤维细胞增生，发展为继发性机化性肺炎或纤维化[8-9]。据报道，非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome，SARS)患者感染早期就能观察到肺纤维化的表现，约40%的患者出院后仍能在胸部CT上观察到肺损伤后的异常改变，这种改变呈持续性，甚至可达7年以上[10-13]。同样地，80%以上的COVID-19患者在疾病恢复期也能观察到肺部异常[14-16]，通常表现为磨玻璃密度影及条索影。曾有一篇关于COVID-19患者死后尸检的病理报告报道了COVID-19所导致的患者肺组织结构重塑、成纤维细胞增生及微蜂窝的形成[17]，所以部分研究认为，在COVID-19恢复期内出现的条索影，代表了肺损伤后的肺纤维化，与其他病毒性肺炎一样，这种肺纤维化是由继发性机化性肺炎进展而来[18-19]。但另一部分研究则认为，条索影可能只是亚段性肺不张的表现而非纤维化，原因是在多次胸部CT随访过程中，这些条索影能够在短时间内减少甚至消失[20-21]。在我们的研究中发现，大部分肺内条索影能随着时间的推移快速或缓慢地减少、消失，全部研究对象中均没有观察到典型的肺纤维化表现，如蜂窝影、支气管扩张等，所以我们认为条索影仅仅代表了肺亚段性不张或继发性机化性肺炎而非纤维化，条索影的减少或消失代表肺泡重新膨胀、复张或者肺部炎症的吸收、减少。故而，我们推测COVID-19的临床预后可能比SARS好。当然导致这种差异出现的原因，可能与本研究中纳入的重症及危重症患者病例数较少有关。在本研究中仍有44例患者肺内残余病灶未完全吸收，所以还需继续对以上患者进行跟踪随访来验证我们的结论。

在我们的研究中发现，绝大多数(>95%)普通型及重型患者出院时均有肺部异常改变。超过75%的普通型患者肺部病灶能完全吸收，而仅17%的重型患者肺部病灶能完全吸收，因此，我们认为普通型患者的出院后随访时间可以缩短至6个月内，而重型患者的随访时间至少长达1～2年，随访间隔可以适当延长，上述发现与Zhang等[22]报道的结果相似。对肺部病灶未完全吸收的普通型或重型患者而言，最常见的胸部CT影像表现为磨玻璃密度影、条索影及网格影，通常以上述征象的一种或多种组合形式出现，而未观察到实变影、胸腔积液及淋巴结肿大等特点。

最后，我们通过半定量评估方法，将每个肺叶的损伤程度进行分级评分，并计算最终肺部损伤总得分，以此代表肺部损伤的范围。通过对比两组患者肺内病灶的CT总评分，我们发现即使在出院后6个月内，重症患者的肺部损伤的范围仍然高于普通型患者，因此，肺损伤的范围也可能是COVID-19严重程度的预测指标之一。

综上所述，COVID-19患者出院时肺内残留异常改变为可逆性的，大部分普通型患者肺内残留病灶在出院后6个月能完全吸收，而绝大多数重型患者在出院后6个月内肺内残余病灶不能完全吸收，最常表现为单纯磨玻璃密度影、磨玻璃密度影合并条索影，实变影、蜂窝影、支气管扩张、胸腔积液及淋巴结肿大等影像表现均未见显示，提示COVID-19的临床预后相对较好。上述发现为临床针对不同临床类型患者制定合适的随访计划提供了参考。