单纯关节镜清理术与关节镜清理联合腓骨近端截骨术治疗KOA的疗效对比研究

梁 振，宋 峰，赵之颢

（1乌鲁木齐市友谊医院骨一科，乌鲁木齐 830000；2新疆医科大学附属第六医院骨科，乌鲁木齐 830002）

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种慢性退行性疾病，以中老年患者居多，常累及内侧室，该病患病率及致残率较高，在我国80% 的中老年人患有不同程度的KOA[2]。目前临床上对于中晚期KOA 患者多采用全膝关节置换术（TKA）和单髁置换术（UKA）进行治疗，但存在住院花费高，患者术后膝关节疼痛等缺点。与膝关节置换手术相比，关节镜下膝关节清理术及腓骨近端截骨术操作简单，具有手术创伤小、术后恢复快、容易被患者接受，便于在基层医院推广等优点[3-4]，但两种术式也存在一定缺陷，如单纯关节镜清理术很难矫正膝关节内翻畸形，腓骨近端截骨术虽然可以纠正下肢负重力线3.50+/-0.42°，但对于退变造成的滑膜水肿、增厚、关节软骨的损伤脱落造成的游离体和韧带、半月板的损伤不能处理[5]。本研究对比研究单纯关节镜清理术与关节镜清理联合腓骨近端截骨术治疗KOA的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年4月-2021年1月就诊于乌鲁木齐市友谊医院骨一科50例单侧膝关节骨性关节炎患者。随机分为单纯组24 例，其中男性5 例，女性19 例，平均年龄（61.3±7.9）岁;联合组26 例，其中男性6 例，女性20 例，平均年龄（61.5±6.7）岁。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过乌鲁木齐市友谊医院伦理委员会的批准，并在医学研究登记备案信息系统备案。

1.2 纳入与排除标准[6-7]纳入标准：(1)膝关节内侧疼痛，膝内侧间室较外侧变窄，关节无损伤及畸形；(2)无膝关节不稳及脱位；(3)无关节屈曲强直及伸直受限，屈曲>90°，内翻<10°；(4)经药物、理疗及康复锻炼后症状不好转；(5)一般身体状况尚可，无麻醉及手术的禁忌症。排除标准：(1)膝关节退变严重影响正常屈伸活动或伴有膝外翻者；(2)膝关节出现不稳定表现者；(3)因原有自身疾病造成术后不能康复训练者。

1.3 手术方法

1.3.1 单纯组手术方法 手术在患者腰硬联合麻醉下进行，两组患者的手术均由同一组医师执行，手术在配备止血带的情况下实施(压力按照患者收缩压+100 mmHg 进行设置）。患者进行关节镜下膝关节清理术，于病侧膝关节内外侧膝眼处做1 cm 切口，分别置入广角30°镜头和手术操作设备，按照常规顺序观察关节腔整体情况，是否存在多间室的病损。利用射频和刨削刀清理出现充血、水肿的滑膜，探查半月板对于有病理变化的给予修补或者成形术，去除脱落的软骨、游离体，磨钻磨除骨赘，探查韧带张力后按需进行松解，以达到内外侧间室的张力平衡，生理盐水灌洗、清除关节腔内的杂质。缝合切口后棉花腿包扎。

1.3.2 联合组手术方法 在单纯组手术方法基础上行腓骨近端截骨术，于病侧小腿外侧找到腓骨小头，在腓骨小头以远6～8 cm 处取纵行切口长约4 cm，钝性及锐性分离至腓骨，保护神经、血管，用电动摆锯垂直骨面锯下2 cm 的骨段，骨矬修整后填充骨蜡。盐水冲洗，止血后逐层关闭切口，棉花腿加压包扎。术后抬高患肢，给予止痛、肢体气压及药物抗凝治疗，非负重下行股四头肌的收缩训练，隔日在更换敷料后逐步下地活动，术后14 d拆除切口缝线。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛指数（VAS）[8-9]采用疼痛指数量表对2组患者术前、术后1 个月、3 个月、6 个月的疼痛情况进行评估，0 分为无痛；3 分以下为有轻微疼痛，可以忍受；4～6分为疼痛影响睡眠，尚可忍受；7～10分为强烈疼痛难以忍受，影响睡眠及饮食。

1.4.2 膝关节评分（AKS）[10]采用AKS 量表对患者术前、术后6个月、12个月膝关节功能进行评分，通过评分数值对比两组患者手术效果，得分越高表明关节功能恢复越好。

1.4.3 Lysholm 评分[11]采用Lysholm 量表对患者术前、术后6 个月、12 个月膝关节运动功能及稳定性进行评分，评分数值越高表明膝关节运动功能及稳定性越好。

1.4.4 膝关节液中1L-6 和TNF-α 水平的测定[12]抽取患者术前与术后3个月的膝关节液，采用应用酶联合免疫吸附试验（ELISA）法检测1L-6 和TNF-α 的水平，数值越低表明膝关节内环境炎性水平越低。

1.4.5 内翻角度及FTA 角度的测定 患者术前及术后1 个月、6 个月、12 个月拍摄X 线片，测定内翻角度及FTA角度，对比分析膝关节内翻畸形是否得到矫正。

1.5 统计学处理采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用Z 检验；等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS 评分比较两组患者术前VAS 评分差异无统计学意义（t=-0.37，P>0.05）。与本组术前比较，两组患者术后VAS 评分均降低；与单纯组术后比较，联合组患者术后VAS 评分均降低，差异有统计学意义（t=2.90，P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后VAS评分比较/分

2.2 两组患者手术前后Lysholm 和AKS 评分比较两组患者术前Lysholm 和AKS 评分差异无统计学意义（t=0.63/0.53，P>0.05）。与本组术前比较，两组患者术后Lysholm 和AKS 评分均升高；与单纯组术后比较，联合组患者术后Lysholm 和AKS 评分均升高，差异有统计学意义（t=0.41/0.67，P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后Lysholm和AKS评分比较/分

2.3 两组患者手术前后膝关节液中IL-6、TNF-a 水平比较两组患者术前膝关节液中IL-6、TNF-a 水平差异无统计学意义（t=-0.26/-0.10P>0.05）。与本组术前比较，两组患者术后膝关节液中IL-6、TNF-a 水平均降低，差异有统计学意义（t=2.23/2.61P<0.05）；与单纯组术后比较，联合组患者术后膝关节液中IL-6、TNF-a 水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05 )，见表3。

表3 两组患者手术前后膝关节液中IL-6、TNF-a水平比较

2.4 两组患者手术前后内翻角比较两组患者术前内翻角差异无统计学意义（P>0.05）。与本组术前比较，联合组术后内翻角度减小，差异有统计学意义（t=96.4，P<0.05）；与单纯组术后比较，联合组术后内翻角度减小，差异无统计学意义（t=35.3P>0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后内翻角比较

2.5 两组患者手术前后FTA 角度比较两组患者术前FTA 角度差异无统计学意义（t=0.686P>0.05）。与本组术前比较，联合组术后FTA 角度减小，差异有统计学意义（t=3.23P<0.05）；与单纯组术后比较，联合组术后FTA 角度减小，差异有统计学意义(t=3.437P<0.05 ),见表5。

表5 两组患者手术前后FTA角度比较

3 讨论

当膝关节在中立负重位时有5°～8°的生理外翻角，膝关节内侧间室将承受70% 左右的压力负荷[13]。在慢性退变过程中容易造成膝关节内侧间室压力增高、磨损增加，出现滑膜炎症反应，炎性物质分泌增多，半月板边缘出现毛糙甚至破裂，导致关节内环境发生改变[14-15]。在内侧平台较外侧多承担1/3负重的同时，腓骨也对外侧平台起到支撑作用，依据不均沉降原理，膝关节内翻逐步加重，形成不可逆的恶性循环[16-17]。

本研究发现单纯组灌洗关节腔可以减少关节腔内炎性因子，在镜下刨削增生、充血的滑膜，将退变破裂的半月板成型缝合，将剥脱的软骨及游离体进行摘除，使关节腔有一个清洁的内环境，还可以松解部分粘连的关节囊，提升关节活动度，恢复关节活动角度，从而改善膝关节内侧疼痛的症状。但对于内翻角度及FTA 角度无明显改善，且有内侧间隙逐渐变窄的情况。联合组在关节镜清理术后再行腓骨近端截骨术，将腓骨近端部分腓骨截除，外侧平台失去了支撑作用，比目鱼肌及腓骨长肌将游离的腓骨近端向远端牵拉，附着于腓骨近端的肌肉、韧带将拉力传导至股骨外髁，作用力相互传导使外侧间隙的张力增大，内侧间隙受压减少[18-19]。虽不能像人工膝关节置换将下肢力线进行大幅度调整，但相对于单纯关节镜清理可恢复内侧软组织结构张力，维持更长疼痛缓解时间[20-21]。

综上所述，单纯关节镜清理与关节镜下清理联合腓骨近端截骨术后均可有效的缓解患者疼痛症状并改善部分关节功能，但联合组手术不仅能改善膝关节内环境，还能更好的改善下肢力线，缓解内侧间室关节面的磨损，为保膝治疗的有效手术方案。两种手术治疗方案对于长期疗效还需要更多病例结论进行验证。