降低ICU俯卧位通气患者压力性损伤发生率*

——蔡甜甜 庞雪莲 张丽丽 韩文静 王 凯 苏东敏 陈 玲

1 主题选定

全体圈员从重要性、迫切性、圈能力、上级重视程度4个维度，采用“5-3-1”评分法和权重法，对5个备选主题进行评价，得分第一顺位“降低ICU俯卧位通气患者压力性损伤发生率”被选定为本期活动主题。经QC-Stroy判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤[1]。强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力会导致损伤，而微环境、营养、灌注、软组织情况以及合并症等可能会影响软组织的耐受性。俯卧位通气(Prone Position Ventilation，PPV)是指在机械通气过程中，医务人员协助患者采取俯卧位，以改善患者氧合状态的一种治疗方法[2]。ICU俯卧位通气患者压力性损伤发生率=单位时间内俯卧位通气患者压力性损伤发生人次÷单位时间内俯卧位通气患者总人次×100%。

纳入标准：(1)符合俯卧位通气适应证；(2)年龄≥18 周岁；(3)血流动力学稳定(MAP≥65 mmHg)。

排除标准：(1)入院时已发生压力性损伤；(2)俯卧位通气因氧合指数进行性下降、严重心律失常、血流动力学不稳定、气管导管移位等并发症而中止[3]。

选题背景：俯卧位改善氧合机制目前被广泛认为可以改善患者肺部通气血流比例，促进背侧肺泡复张，使气管内分泌物得到良好引流[2]。实施俯卧位通气时会出现一些并发症，如血流动力学不稳定、皮肤黏膜压力性损伤、误吸、结膜水肿，以及体位变动引起的各种留置导管压迫、移位、脱出等，其中最常见的是压力性损伤[4]。多中心随机对照试验研究发现，俯卧位患者压力性损伤发生率是仰卧位患者的3倍，长时间俯卧位通气患者压力性损伤发生率高达46.3%[5]。针对五大洲50个国家459个ICU急性呼吸窘迫综合征患者的现状调查显示,在3 022 例重度急性呼吸窘迫综合征患者中，仅16.3%实施了俯卧位通气[6]。来自我国20家三甲医院的ICU数据显示，仅10.1%的急性呼吸窘迫综合征患者实施了俯卧位通气[7]。如何降低俯卧位通气患者压力性损伤发生风险成为重症医学科护理管理者亟需思考的问题。

图1 相关流程分析

图2 俯卧位通气方案不合理的原因分析

图3 俯卧位通气减压不充分的原因分析

2 活动计划拟定

根据品管圈PDCA时间分配原则，圈员制定了本期活动甘特图：P阶段所占时长为30%，D阶段所占时长为41%，C阶段所占时长为21%，A阶段所占时长为8%。

3 现况把握

3.1 相关流程分析(图1)

3.2 数据收集与分析

圈员查阅文献，结合临床实际，设计“俯卧位通气患者压力性损伤发生率查检表”，于2019年10月25日-12月22日查检符合纳入标准的患者56例，发生压力性损伤32例，俯卧位通气患者压力性损伤发生率为57.14%。

进一步分析缺陷项目，俯卧位通气方案不合理、俯卧位通气减压不充分累计百分比达78.75%，依据“80/20”原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

从圈员工作年资、学历、主题改善能力以及品管圈经验值四方面测算圈能力，得出圈能力为78.74%。根据计算公式[8]，目标值=现况值-改善值=现况值-现况值×改善重点×圈能力=57.14%-57.14%×78.75%×78.74%=21.71%。通过检索文献[9]，确定目标可行。即：计划在2020年5月15日之前将ICU俯卧位通气患者压力性损伤发生率由57.14%降低至21.71%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

表1 对策拟定表

5.2 要因圈选

圈员采用“5-3-1”评分法，对所有末端因素逐一打分，根据“80/20”原则，确定要因如下：(1)PPV操作流程不规范；(2)缺少PPV操作多元化培训；(3)缺少PPV督导程序；(4)压力性损伤风险评估不完善；(5)减压措施单一；(6)无持续评估指引；(7)缺少标准化演练；(8)重视度不足；(9)俯卧时体位变换频次少。

5.3 真因验证

制作“ICU俯卧位通气患者发生压力性损伤真因验证查检表”，现场查检俯卧位通气患者30人次，确定PPV操作流程不规范、减压措施单一、俯卧时体位变换频次少、压力性损伤风险评估不完善为真因。

6 对策拟定

全体圈员针对真因查阅文献，运用头脑风暴法拟定对策，并结合科室现状从可行性、经济性、圈能力3个维度按“5-3-1”评分法进行打分。总分150分，根据“80/20”原则，120分及以上为选定对策。见表1。

将选定的8条对策进行整合、排序后形成两大对策群组：(1)构建俯卧位通气链式管理模式；(2)实施集束化防控策略。

7 对策实施与检讨

对策群组一：构建俯卧位通气链式管理模式

对策实施：基于链式管理理论，建立组织链和环节链，将俯卧位通气全过程的压力性损伤管理形成链条式、环环相扣、连续性的管理模式。(1)组织链。①组建链式管理团队，包括组长、副组长、核心成员(质控员、培训员、联络员)，督导并反馈压力性损伤防控工作。②制定俯卧位通气定位操作流程、操作清单，应用蛋卷式俯卧位通气操作方法，组织标准化演练并拍摄教学视频，开展系统化培训。③建立护士长、链式管理团队核心成员和质控护士的三级质控模式，对压力性损伤进行实时质控、管理与上报。④建立俯卧位通气安全日历，完善监管激励机制。⑤在重症信息系统嵌入俯卧位操作记录单和治疗记录单，实时监控与记录。(2)环节链。充分利用信息系统，实施纵向管理。①俯卧位通气前，利用信息系统的可视化评估图示，筛选俯卧位通气高风险部位，为减压策略实施提供指引。②俯卧位通气时，利用信息系统动态观察患者皮肤状态，根据风险等级落实观察措施。中度风险者每2 h观察1次，高度/极度风险者每1 h观察1次，特殊情况不定时观察。③俯卧位通气结束后，信息系统于结束后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h进行实时提醒，护士及时进行对应时间点的皮肤状态追踪评价。

效果：查检俯卧位通气患者30人次，发生压力性损伤11人次，发生率下降至36.67%。

对策群组二：实施集束化防控策略

对策实施：基于循证，获取俯卧位通气压力性损伤临床实践依据，制定集束化管理策略，助力压力性损伤实践变革。(1)操作前评估。①制作压力性损伤易发部位图示，嵌入信息系统，进行可视化评估。②将Braden压疮风险评估量表嵌入信息系统，进行操作前快速评估，确定风险等级，为俯卧位时动态观察和俯卧位通气后持续追踪提供指引。(2)局部皮肤针对性减压。①针对压力性损伤易发部位，个性化局部减压。如，针对肘部采用“包裹式”减压，针对乳头处巧用贴膜减轻摩擦力，针对会阴部采用棉垫圈减压，针对髂棘采用水枕减压等。②针对易发生压力性损伤的导管，采用多元化减压策略。如，针对气管 插管采用3 m胶布“工字形”减压，针对血滤置管采用泡沫敷料异形减压，针对引流管采用棉垫包裹减压，针对动脉穿刺针采用薄形泡沫敷料减压等。③将多元化减压材料制作成减压包，方便操作。④选用丝质翻身单将患者包裹为“蛋卷状”，并将导管管路、附属装置等包裹入内形成整体，然后进行抬举、翻转等操作，以避免翻转过程中对导管的牵拉。(3)体位翻转。①制作体位翻转指引动画，形成“一卷二抬三翻四俯”翻转步骤口诀，指导团队协作。②根据不同部位减压需求，选用多种形状体位垫，垫于患者身下1/3后将患者翻转，规范翻转方法。(4)评价。利用查检清单，及时发现风险因素并实时反馈。(5)变换俯卧位角度。根据患者压力性损伤风险情况，采用0°、30°及45°三种角度的俯卧位交替，避免局部长时间受压。

效果：查检俯卧位通气患者30人次，发生压力性损伤7人次，发生率下将至23.33%。

8 效果确认

(1)有形成果。2020年6月1日-7月12日共查检ICU俯卧位通气患者40例，发生压力性损伤9例，俯卧位通气患者压力性损伤发生率由57.14%下降至22.50%，进步率为60.62%。

(2)无形成果。活动后，圈员在循证理念、团队协作能力、解决问题能力等方面均较活动前有一定进步。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，形成标准化作业书，包括：ICU患者俯卧位通气链式管理模式、俯卧位通气标准操作流程、俯卧位通气角度变换流程等。

10 检讨与改进

遗留问题：俯卧位通气患者压力性损伤危险因素的量化评估需大量循证资料支持，需进行更深入研究。

下一期活动主题：提高ICU患者早期肠内营养达标率。