改良根除术联合自体植皮术治疗乳腺癌的效果观察

贾子峰

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,其发病率高居女性恶性肿瘤首位,因发病早期不具备典型的临床症状和体征,使得大部分患者在确诊时已处于中期阶段,该阶段肿瘤细胞极容易发生脱落转移,对患者生活品质和生命安全构成严重的威胁［1］。为预防患者该阶段肿瘤细胞持续增值和扩散,需应用外科手术的方式切除肿瘤,目前常用的手术为乳腺癌改良根除术,该手术较传统手术方法在一定程度上降低对患者乳房的损伤,且在安全性方面得以保障,但该手术容易造成患者术后出现皮瓣坏死,并使手术切口不美观［2,3］。本次研究在乳腺癌改良根除术的基础上联合自体植皮术,并对该联合手术临床疗效进行探讨和分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年2 月～2020 年3 月收治的100 例乳腺癌患者,应用计算机随机排序的方式将患者分为对照组和研究组,每组50 例。对照组患者年龄29～68 岁,平均年龄(50.8±7.3)岁；其中管内癌3 例,低分化癌6 例,浸润性导管癌41 例。研究组患者年龄28～67 岁,平均年龄(50.7±7.6)岁；其中管内癌5 例,低分化癌7 例,浸润性导管癌38 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本次临床研究符合赫尔辛基宣言,并已通过医院伦理委员会审核和批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者初诊均为Ⅰ～Ⅲ期原发性女性乳腺癌；②患者体质量指数(BMI)在21～27 kg/m2,无糖尿病,无皮肤结缔组织病、其他恶性肿瘤、结核等影响皮肤愈合的因索；③患者均满足改良根除术手术指征；④患者乳腺癌细胞未发生脱落或转移情况；⑤患者及家属均知晓本次研究内容并已签署知情同意书。排除标准：①采取其他手术方式的乳腺癌患者；②局部晚期乳腺癌患者；③一般资料缺失或中途退出患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行改良根除术治疗。采用Stewart 横切口行保留胸大肌及胸小肌的乳腺癌改良根治术。Stewart 横切口是以肿瘤为中心做横梭形切口,切缘距肿瘤最少3.0 cm。该切口术野暴露充分,能较好进行腋窝及三角胸肌淋巴结清扫。潜行游离皮瓣上至锁骨下缘,下止于肋弓处,内达胸骨线,外达背阔肌前缘。用电刀分离皮瓣,以血管钳夹真皮层做对抗牵引,不使用艾利氏钳。皮瓣除肿瘤附近3.0 cm 不保留脂肪外,其他部位可保留薄层脂肪,距离真皮层约0.3 cm,以免破坏皮下血管网,但远离切口皮瓣逐渐增厚。对明显的动脉出血,以结扎止血为主,避免片状电凝。术中清除胸大肌、胸小肌之间的脂肪、淋巴组织,仔细解剖腋静脉,清除腋窝各组淋巴结；分离出胸长神经、胸背神经及伴行的血管予以妥善保护。引流方式采用单纯闭式负压引流,于冲洗完毕后胸骨旁和腋中线各放置对组织刺激小,弹性好,不易压瘪、堵塞的多孔引流管1根,另戳孔引出固定,切口及引流管口用敷贴固定。术后要使负压引流器一直处于负压状态,使皮瓣与胸壁紧密贴合。皮瓣切口的缝合可用4-0 可吸收缝线皮内连续缝合,此种缝合对合皮肤严密,有利于减轻皮瓣张力,而且不用拆线,愈合后瘢痕轻。

1.3.2 研究组 行改良根除术联合自体植皮术治疗,改良根除术具体操作同对照组,自体植皮术的手术方法：改良根治术术后根据患者具体切口大小以及皮瓣坏死的面积来预估需要进行植皮处理的面积,自体皮选择患者腹部同侧或对侧,取皮时对皮肤进行消毒,在切取皮瓣组织过程中对相应的皮肤组织进行适当保留,以保证皮下0.3～0.5 cm 后的毛细血管网层结构和脂肪层结构得以保留,将切口拉拢后分层进行缝合,并清除多余的脂肪仅保留供血系统,在植皮中央位置扎好小孔后于改良根除术的切口处皮肤缝合,并置引流管。

1.4 观察指标及判定标准 对比两组患者手术情况,皮瓣坏死与淋巴水肿发生情况,二次植皮率。手术情况统计患者手术时间、术中出血量、引流时间以及住院时间4 项。术后皮瓣坏死宽度可分为Ⅰ～Ⅲ级,宽度＜2 cm 为Ⅰ级；宽度在2～5 cm 为Ⅱ级；宽度＞5 cm 为 Ⅲ级。患侧上肢淋巴水肿分为Ⅰ～Ⅲ级：Ⅰ级：上臂体积增加＜10%,一般不明显,肉眼不易观察出,多发生在上臂近端内后区域；Ⅱ级：上臂体积增加10%～80%,肿胀明显,但一般不影响上肢活动；Ⅲ级：上臂体积增加＞80%,肿胀非常明显,累及范围广,可影响整个上肢,并有严重的上肢活动障碍。术后6 个月内观察患者植皮情况,并统计需要二次植皮的患者。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况对比 两组患者引流时间对比差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组手术时间、住院时间均长于对照组,术中出血量大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况对比()

表1 两组患者手术情况对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组患者皮瓣坏死与淋巴水肿发生情况对比 研 究组患者皮瓣坏死与淋巴水肿发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者皮瓣坏死与淋巴水肿发生情况对比［n(%)］

2.3 两组患者二次植皮率对比 术后随访6 个月发现,研究组需要二次植皮的患者1 例,二次植皮率为2.00%(1/50)；对照组需要二次植皮的患者9 例,二次植皮率为18.00%(9/50)；研究组患者二次植皮率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.111,P=0.008＜0.05)。

3 讨论

目前针对前中期乳腺癌的治疗方法主要采用改良根除术,即通过在保留患者胸大肌及胸小肌的前提下应用Stewart 横切口逐层剥离皮瓣及肌肉组织,完成腋窝及三角胸肌淋巴结清扫后保护周围神经及血管组织并逐一进行缝合,并在完成手术后配合单纯持续负压引流进一步改善相关临床症状,并防止皮下积液、淋巴水肿的症状发生［4-6］。该手术方式相较于传统乳腺癌外科手术,能有效预防乳房缺失、胸壁毁损等情况,并且手术切口较小,可减少对患者躯体的影响,在安全性 方面可得到保障［7］。但从宋栋等［2］的临床研究发现,患者在完成乳腺癌改良根除术后容易因皮肤缝合张力过大而导致局部血液循环不良发生皮瓣坏死,不利于手术的预后,同时还使得在患者患乳一侧留下瘢痕,严重影响美观度。因此本次研究考虑将在常规改良根除术的基础上联合自体植皮术进行治疗。考虑到自体植皮术对取皮要求较高,因此选择的移植皮来自皮下脂肪组织和毛细血管组织丰富的腹部,以此来实现患者自体植皮一次性成功,从而促使乳房的皮瓣恢复［8,9］。从本次研究成果可知,除引流时间外,研究组患者的手术时间及住院时间均长于对照组,术中出血量大于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。其原因是：研究组患者在完成了改良根除术后为确保其预后以及皮瓣不坏死,因此较对照组多实施了自体植皮术,对比两组患者皮瓣坏死、淋巴水肿发生率以及二次植皮率后可知,研究组患者皮瓣坏死、淋巴水肿发生率以及二次植皮率均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。本次研究中研究组患者在自体植皮术后发现几点需要注意的地方：①对全厚皮片进行切取时,需确保皮瓣厚度均匀,防止发生坏死的情况；②植皮过程中,需综合考虑受皮处缝合张力,过松或过紧都可能引发皮下积液；③植 皮时需要彻底止血,妥善处理皮下积血积液,防止皮片缺血［10］。此外,本次研究在改良根除术后应用单纯持续负压引流,相较于常规加压包扎,该引流方法通过应用引流器将植皮部位一直保持在负压状态,使皮瓣和胸壁能紧密贴合,以此来预防因不恰当的加压包扎引发的静脉回流受阻及动脉血液供应障碍以及皮瓣坏死,从而保证乳腺癌改良根除术的成功率。

综上所述,乳腺癌患者采用改良根除术联合自体植皮术治疗,能显著预防术后皮瓣坏死与淋巴水肿的发生,并降低二次植皮的可能性,该联合手术具有较高的临床应用价值。