质量管理工具在非预期重返手术管理中的应用

2021-10-29周忠彬乔媛媛高子涵

解放军医院管理杂志 2021年9期

杨颖，周忠彬，乔媛媛，高子涵，张伟

(1.解放军总医院第六医学中心质量管理科，北京 100048;2.解放军总医院第六医学中心卫勤部，北京 100048)

1 非预期重返手术概念

非预期重返手术指的是在同次住院期间，住院患者因先前的手术或特殊诊治操作所导致的并发症或其他不良的结果而重返手术室[1]。我国三级医院评审标准(2020版)中，将手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率列入医疗服务能力与医院质量安全指标的重点指标[2]，也是解放军总医院同质化管理的重点监测指标。国内有研究表明重返手术室的病例死亡率明显高于全体手术病例的死亡率，前者是后者的4倍[3]。

2 研究对象一般资料及重返手术原因

2.1 一般资料2020年1—6月全院共手术1 783例，非预期重返手术7例，非预期重返手术率为0.39%,低于基准值(0.44%)，处于正常波动范围。非预期重返手术患者均为男性，平均年龄为66.57±5.65岁，死亡3例，总死亡率42.86%，手术级别四级3例，三级4例。同期该科室手术335例，非预期重返手术6例，非预期重返手术率为1.79%，其中死亡1例，死亡率16.67%。对于同一患者发生两次以上非预期重返手术，如果从质量管理角度按照一次手术一次患者损伤计入非预期重返手术率，该科室非预期重返手术率高达2.69%，是0.44%基准值的六倍。

2.2 非预期重返手术具体原因国内较多采纳朱志峰[4]等对非计划再次手术原因的分类，主要分为术后出血/血肿、手术部位感染、未达到手术效果再调整、术后漏切口问题、病理检查问题等17种类型。按照以上分类方法，对本院2020年1—6月7例非预期重返手术原因进行分类，分别为：手术后出血3例，占比42.86%；未达效果手术再调整2例，占比28.57%；手术部位感染和吻合口漏各1例，各占14.29%。

3 方法

3.1 运用二八定律抓重点科室二八定律又称为帕累托法则、关键少数法则，指在任何事物中，最重要的只占20%，其余80%尽管数量占多数，但是次要的。非预期重返手术的现象主要集中在少数科室，本次发现该重点科室非预期重返手术率居全院第1位，与国内多数研究的结果并不一致[5-7]，其中一例患者死亡且已形成医疗纠纷。业务主管部门敦促科室召开专题质量分析会，采用鱼骨图、PDCA等系列管理工具进行分析并提出相应的系统性整改措施，实施半年后进行效果评估。

3.2 鱼骨图分析深层原因鱼骨图又称石川图，可简洁全面直观地发现问题产生的根本原因，按照人(医)、机、料(患)、法、环的层级分类进行分析。该科室在这五个方面，尤其该重点案例在医生人为因素、患者状态评估、核心规章制度执行等多方面存在缺陷。

3.3 进行PDCA改进

3.3.1 高度重视医疗是高风险行业，遵守医疗核心制度和诊疗常规，不折不扣地执行是降低医疗风险的根本路径，医务人员必须在思想上高度重视，时时加以警醒。

3.3.2 系统防御防范不安全的操作行为主要针对医生方面的因素，需强化三基三严培训，强化止血、切开、缝合、打结等手术基本技能，严格无菌操作规程。培养严谨细致、注重细节的工作习惯，强化培训是降低非预期手术发生的基本保证。

增强手术的监管安全可采取信息化监测手段确保核心规章制度的真正落实，规范诊疗行为，通过鼓励不良事件主动上报，积极介入隐患或差错事件，优化流程，组织重点病例的多学科审查，分析解决内涵质量问题。

3.3.3 持续改进医疗质量是医院永恒的核心和主题，既需要一以贯之常抓不懈，又是一个PDCA持续改进的过程。对于非预期重返手术室这类质量指标的控制和管理，也必然是个螺旋式上升的持续改进的过程，自上而下各级质管部门应层层把关，步步推进，营造医院安全氛围并形成浓厚的质量文化。

4 结果

2020年7—12月全院共手术5 555例，非预期重返手术11例，非预期重返手术率为0.20%。非预期重返手术患者男性4例、女性7例，平均年龄51.00±21.80岁，无术后死亡患者，手术级别为四级8例，三级3例。该重点科室手术893例，非预期重返手术3例，非预期重返手术率为0.34%。为检验整改效果，考虑重返手术例数较少，应用SAS9.1软件Fisher精确检验单侧概率法对整改前后重返率进行对比，结果显示，重点科室有显著差异(P=0.016)，但全院的无统计学显著差异(P=0.074)。用同样的统计方法，对重返手术患者死亡率整改前后进行对比，有显著的统计学差异(P=0.043)(表1)。