野战医疗方舱手术救护标准化流程构建

于美华，卢承志*,张镇城,何丽云,陈 珺,吴丽心,刘志慧

(1.解放军联勤保障部队第909医院麻醉科，漳州 363000；2.解放军联勤保障部队第909医院护理部，漳州 363000；3.解放军联勤保障部队第909医院保障处，漳州 363000)

野战医疗方舱——战役卫勤快速支援系统，具有快速、机动、模块化组合等特点，是我军重要的卫勤机动保障力量[1]。标准操作流程(standard operation procedure，SOP) 是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作[2]。本研究基于野战医疗方舱现有的医疗设备及承担的任务与手术展开需求进行研究，拟从野战医疗方舱手术展开多要素全流程关键技术进行描述，结合流程再造理论[3]，制定一套野战医疗方舱手术组标准化流程，并应用于演训卫勤保障任务中，旨在提高战时创伤手术救护能力。

1 资料及方法

2018年1月—2019年12月本院进行8批次标准化伤员手术展开演练，每批次标准化伤员20名。2018年度4批次传统手术流程演练为对照组(Ⅰ组)，2019年度标准化流程演练为观察组(Ⅱ组)。

1.1 方 法

1.1.1 Ⅰ组 采用传统手术流程，手术组医师接到手术通知，首先了解伤员伤情，初步拟定手术方案，巡回护士进行术前器械、物品准备；伤员到达野战手术方舱，详细了解伤情后确定手术方案，术前准备，麻醉医生根据手术方案实施麻醉，同时手术医生和器械护士进行外科洗手、消毒铺巾进行手术，手术缝合后伤口包扎，转运；巡回护士清洁消毒手术舱环境，再进行下一台手术器械物品准备。

1.1.2 Ⅱ组 采用标准化流程

1.1.2.1 手术组人员构成与分工 手术组由外科医师、麻醉医师、护士组成，即4名麻醉医师、7名护士、7名外科医师。

1.1.2.2 构建手术组标准化流程

(1) 手术舱前置帐篷工作流程。伤员到达手术前置帐篷，立即进行伤情评估确定手术方案及麻醉方案，同时进行术前准备，按创伤程度安排手术台次。①伤员信息。手术医生确认伤员伤票、身份，检诊、明确诊断，确定手术、麻醉方式，安排手术台，通知手术舱准备器械、敷料、物品及设备等。②伤员准备。护士执行禁食、备皮，抽血交叉配血，留置导尿管、胃管等医嘱，术前30min遵医嘱执行术前用药，建立静脉输液通道，必要时配合医生实施深静脉置管。③物品准备。术前用药，野战病历，检查报告、X线片、B超等与护送人员进行交接，电话通知野战血站备血。④入手术舱交接。与巡回护士详细交接术前准备情况、携带物品等。

(2) 手术舱内工作流程。①麻醉医师。伤员入手术舱后常规吸氧、监测生命体征，麻醉医师与外科医师、巡回护士第一次核对野战病历、伤票、伤标，手术名称、部位，检查资料、术前用药等情况；完善检查，再次确认诊断、手术、麻醉方式；做好术中麻醉、监测，并负责术后伤员转运。②外科医师。包扎止血带、安置手术体位，外科手消毒，手术区域皮肤消毒，铺无菌单等，三方第2次安全核查后开始手术。③巡回护士。保持静脉输液畅通；与器械护士共同清点手术台上器械、敷料并记录；做好术中台上物资补给，术中护理记录，保证手术顺利完成。④器械护士。接到手术通知立即准备器械、敷料等，配合外科医师完成手术。遇主刀医师在其他手术台上未能立即到位，则参与伤员术前核查，紧急时先行手术区域皮肤消毒、铺单；手术医生紧缺时，术中负责配合主刀医师拉勾、剪线等操作，遇其他手术台紧急手术时，器械护士甚至可代为完成伤口缝合、包扎等操作。

(3) 术中意外事件紧急处置。①通知组长、护士长参与抢救，必要时暂停手术。②调整氧流量，辅助呼吸，呼吸停止者配合医师行气管插管人工呼吸。③开放2条静脉通道，用于急救用药和血容量维持，注意保暖。④根据医嘱用药、采血行血气分析。⑤监测并及时记录，完善护理文书。⑥俯卧位手术，器械护士配合手术医生立即用敷料填塞止血，保护伤口，更换平卧位后行急救处置。

(4) 术后转运。提前10 min通知担架员和军医前来手术舱接收伤员，由麻醉医生、巡回护士与手术医师进行三方核对并交接术中麻醉、用药及伤员情况；巡回护士协助手术医生伤口包扎固定，填写术后转运交接单、护理记录单，整理携带物品，妥善安置管道。

(5) 术后环境清洁消毒。器械护士负责手术后污器械整理，由供应消毒员前来手术舱专用通道回收处置。手术舱内环境空气、物表、医疗废物等，由巡回护士负责、消毒、整理，并检查吸引器、高频电刀等设备性能，补充舱内物品基数。手术救护标准化流程(图1)。

图1 野战手术组标准化流程

(6) 接台手术衔接流水作业[4]。①手术进行到缝合皮肤时，主刀医师离台，下达医嘱并决定伤员术后去向，并了解接台手术伤员情况确定手术方案，外科洗手进行接台手术并向手术医师助手介绍手术情况。②手术医师助手与器械护士共同完成皮肤缝合、手术后包扎及伤员离台搬运，脱手套洗手，了解接台手术情况，外科洗手进行接台手术。③器械护士整理器械并与消毒员交接后，脱手套，洗手，进行接台手术。此时，预备台手术伤员已完成麻醉，手术人员到位即可进行手术。

1.2 统计学方法应用SPSS 19.0进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间采用独立样本t检验；非正态分布计量资料采用平均秩次表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术各指标比较Ⅱ组手术接台衔接时间均明显短于Ⅰ组(P<0.01)；Ⅱ组手术物品准备完善率明显高于Ⅰ组(P<0.01)；两组医护满意率差异无统计学意义(P>0.05)，两组首台手术准备时间、手术物品完善率差异无统计学意义[5](表1)。

表1 两组手术各项指标比较

2.2 两组伤员手术护理缺陷比较Ⅱ组手术护理缺陷率明显低于Ⅰ组(表2)。

表2 两组伤员手术护理缺陷发生率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 建立野战医疗方舱医院手术组标准化流程的重要性野战医疗方舱医院已经成为自然灾害卫生救援的重要力量，在多次抗震救灾中发挥巨大作用[6-7]。在野战医疗方舱展开批量伤员手术救治过程中，建立一套科学规范的野战手术组标准化流程，对提高野战创伤批量伤员手术通过率有着重要的作用，并且对实现战时快速展开手术救护，可赢得伤员急救复苏时间，降低伤死率和伤残率，提高军队医院卫勤保障能力具有重要意义。

3.2 手术组标准化流程可缩短野战手术时间有调查发现首台手术开始时间过晚和接台手术时间过长是影响手术室效率的主要原因之一[8]。将以往在手术舱内实施的各项手术前准备工作前移到手术舱前置帐篷进行，巡回护士在手术舱内减少大量术前准备工作，有效地缩短手术准备时间。接台手术衔接合理，对手术室高效运转有很大的帮助[4]。常后婵等[9]研究认为采用时间管理优化手术室工作流程可提高手术室运作效率。

3.3 手术组标准化流程可提高野战手术物品准备完善率及医护满意率手术舱前置帐篷用于手术前准备工作，将伤员信息核对、术前各种检查、导尿、留置胃管等操作完善，手术后伤员由担架员与外科医师前往交接转运。手术后污器械的处置，复用器械灭菌包、敷料等供应，由供应消毒员前来手术舱指定舱口处接收和送达，避免护士在消毒舱与手术舱来回奔跑，均有效地减少巡回护士工作量，增加准备手术器械、一次性物品及设备性能检查等工作时间。实现专业人员专职化、工作流程科学化，合理有效地利用人力、物力资源[10]。

3.4 手术组标准化流程管理降低手术护理缺陷发生率战时伤员伤情复杂、伤员多、医护人员有限，展开救治时手术舱内易出现杂、乱现象。如何在手术救护中与医生配合做到快速、正确且有条不紊，本研究设计手术组标准化流程在多次野外批量伤员手术救护演训中反复模拟演练，对手术组团队进行岗位设置、明确分工，手术护理缺陷率明显低于Ⅰ组。积极的医护配合是医疗和护理质量的重要保障[11]。