三维质量管理工具在手术安全管理中的应用与思考

刘洋（北京京煤集团总医院,北京 102300）

患者手术服务的技术难度高，涉及部门多且环环相扣，在医疗服务中是高风险服务，手术安全是手术治疗效果的重要保障[1]。有研究发现，手术室出现的医疗过失占比是80.6%，而医疗过失是导致医疗事故的重要原因[2]。手术质量和手术安全是一家医院综合水平的重要体现，也是医院质控的重点之一[3]。

运用质量管理工具可以更有效地改善医疗质量，构建患者手术安全的长效机制[4-5]。随着我国医药卫生改革的不断深入，《医疗质量管理办法》的发布与施行，采用质量管理工具改进医疗质量越来越受到领导的重视，面对众多的改进工具，如何选取适宜高效的工具去解决问题成为医院管理者关注探讨的问题。

根据文献研究，利用系统原理按照追踪方法学、根因分析和品管圈三种工具之间的内在联系组成三维工具联合应用模型，改善医疗质量与安全可以达到1+2＞3的倍增效果[6]。为了更有效地进行手术安全管理，自2017年-2018年期间，我院借鉴使用“三维工具合成化应用模型”，取得良好效果，现报告如下。

1 三维工具合成化应用模型

三维工具合成应用模型是指首先使用追踪方法学识别手术服务流程中的质量问题和安全隐患，对问题和隐患依据不良事件严重程度评估表进行评估，针对评估结果采用根因分析或品管圈来解决问题，真正实现患者安全的持续改进[6]。

2 实践案例

2.1 利用追踪方法学发现问题 2017年1月回顾分析我院2016年手术安全的5个监测指标，术前准备执行率89.03%，手术标记执行率95.56%，手术安全核查执行率为81.95%，手术风险评估执行率为88.60%，手术病理标本管理无不良事件。相关标准要求术前准备执行率、手术标记执行率、手术安全核查执行率、手术风险评估执行率均为100%，无手术病理标本管理不良事件[7]。数据显示术前准备执行率、手术安全核查执行率、手术风险评估执行率与标准差距很大。进一步分析以上3项指标，术前准备执行率检查内容包括手术风险评估、手术标记、手术知情同意书、术前检查4个项目，其中手术风险评估项目执行率最低，是导致术前准备执行率不达标的主要原因，同样说明手术风险评估执行率不达标的现象，因此确定手术安全核查、手术风险评估为重点改善对象。

对院、科两级是否有专职部门管理、是否有专项管理制度、相关部门定期督导检查三个方面进行系统追踪检查，发现存在管理制度操作性不足、不易落实和相关部门定期督导检查不足的问题，是导致手术安全核查、手术风险评估数据不达标的主要原因，也是院内手术科室普遍存在的问题。

2.2 利用异常事件严重度评估表对发现的问题进行评估 组织手术室麻醉科、妇产科、骨科等外科系统及医务处、护理部、质控办等职能部门管理人员利用异常事件严重度评估表对发现的问题进行评估，得出手术安全核查、手术风险评估管理问题属于Ⅲ级不良事件，应该用品管圈来解决问题。

2.3 利用品管圈提高手术安全措施执行率 修订完善《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《围手术期管理制度》，设计制定检查表收集数据。检查项目为：麻醉前暂停核对、手术未开始前核对、手术知情同意书签署、麻醉知情同意书签署、基本项目填写齐全、患者离开手术室前核对、感染风险指数评估、医务人员签名、年龄及并发症评估、手术切口分级评估、麻醉分级评估、预计手术时间评估、手术出血量评估、手术分级评估、风险评估完成在术前医嘱、手术标记16个方面进行检查，检查人员为医务处工作人员，检查范围包括手术医生、麻醉医生、手术室护士。收集数据的方法为病历回顾检查及现场追踪检查。

利用鱼骨图分析手术安全管理相关指标数据不达标的原因为：①管理制度培训、督促落实不到位；②记录表单可操作性不足，不易落实；③临床医生护士对手术安全核查、风险评估的重要性认知不足；④对患者日常作息管理不到位，患者术前随意离开病房。

制定实施的改进对策为：①开展手术安全培训（院级+科室级）；②每月开展现场追踪和终末手术病历检查，检查问题反馈给当事医生及科主任，落实整改，高频出现的问题进行公示并给予考核；③建立使用“手麻”系统，改版术前小结，增加“手术风险评估表”内容；④每月召开外科系统主任联席会，提升手术安全管理意识；⑤规定手术患者手术当日不得随意离开病房。

2.4 利用根因分析法完善手术标本管理系统 2018年对手术安全管理工作持续追踪检查，3月发现有1例手术标本接近丢失的案例，同样召集相关管理人员利用异常事件严重度评估表对发现的问题进行评估，得出该事件属于Ⅱ级不良事件，应该用根因分析来进行分析改进。

利用时序法收集事件经过，简要概括如下：2018年3月24日，周六，安排妇科5台专家手术，由值班护士A、护士B，麻醉医A负责。第一台手术结束后，妇科医生给家属看病理，取回后放在弯盘上，接着保洁人员进术间打扫。此时巡回护士A已转到二室术间进行第二台手术，洗手护士B去器械打包间处整理器械，两位护士均未与妇科医生交接标本。之后连续进行急诊手术疝嵌顿疝、阑尾炎和开颅手术。全部手术结束后，护士A核对时发现第一台病理标本找不到了，后在黄色垃圾袋内找到。及时送检，未影响报告时间。

利用鱼骨图分析近端原因为：①手术病理标本管理制度内容不完善；②医生未与护士交接病理标本；③保洁人员未分清物品是否可被清理；④排班欠合理；⑤病理未及时固定；⑥垃圾袋未标明术间号。

最终确定根本原因为手术病理标本管理制度内容不完善。制定改进对策：①完善病理标本处理流程及管理要求，组织科室医生、护士及保洁员培训学习；②弹性排班，保证手术医护人员充足；③加强手术室垃圾管理要求的培训学习，每日监督，每月检查，落实考核机制。

2.5 观察指标 利用查检表收集的指标数据，观察运用三维质量管理工具改善前后手术安全核查执行率、手术风险评估执行率的变化。收集手术病理标本管理不良事件。

2.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理分析数据，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 实施效果

3.1 手术安全核查执行率由改善前的81.95%提升至改善后的93.54%，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 改善前后手术安全核查执行率比较

3.2 手术风险评估执行率由改善前的88.60%提升至改善后的97.71%，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 改善前后手术风险评估执行率比较

3.3 持续追踪手术患者病理标本管理流程，截止2018年底未再发生手术病理标本管理不良事件。

4 讨论

医院管理者应当提高患者安全认识，严格落实患者安全目标，重视医疗安全管理，加强医疗质量高风险环节的识别与风险管控，通过规范科学的运用医疗质量管理工具提高医疗质量管理能力，有效改善患者的安全[8]。手术安全管理是患者安全管理的重点之一，手术安全对手术治疗效果有重要的影响，且手术安全管理工作繁琐复杂，提高手术安全管理工作水平十分必要。

追踪方法学是剖析医疗服务系统安全风险及质量隐患的工具，关注过程管理，强调现场的评估，评价者通过收集各种来源的数据，分辨优先关注流程，从而聚焦医院的重要区域开展评价，追踪患者的治疗、护理及服务经历。包括病人追踪和系统追踪[9-10]。

根因分析是一种回溯性结构化问题分析工具，不仅对问题原因进行分析确定，更主要是将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，在提升患者安全方面是临床上广泛认同的重要方法之一[11-12]。

品管圈是临床一线员工按照一定的活动程序，采用科学统计工具及品管手法，解决工作现场、管理、文化等方面问题最常用的方法[13]。

三维工具联合应用模型依据追踪方法学、根因分析、品管圈三个工具之间的内在联系合成，针对患者手术服务全流程和关键环节，基于追踪方法学开展追踪检查，充分发现流程中的质量问题和安全隐患，对发现问题和隐患采用不良事件严重程度评估表进行科学评估，根据评估结果采用根因分析或品管圈来解决问题，提升手术安全管理的科学性和合理性，建立手术安全管理长效机制，全面提升手术安全性。

手术安全核查是医疗质量18项核心制度之一，医务人员严格落实手术安全核查可以充分保证患者的手术安全，防止手术患者不对、部位不对、方式不对等安全问题的发生，有文献研究表明在手术安全核查的管理中应用品管圈改善，效果显著[14]。术前进行手术风险评估，充分了解手术风险，制定预防措施，防范手术并发症的发生，确保手术患者安全。本实践结果显示，手术安全核查执行率改善后显著高于改善前（P＜0.05），手术风险评估执行率改善后显著高于改善前，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。

手术病理标本为临床诊断提供依据，是外科疾病诊断的金标准，手术病理标本管理涉及手术护士、手术医生、病理科医生等多个科室的多个人员，交接转运流程中若出现不良事件，影像病理报告正常出具则会给诊疗工作带来严重后果，及时准确地手术标本交接，防止不良事件发生是手术安全管理的又一项重要工作，利用追踪方法学识别流程中风险有明显效果[15]。再通过使用根因分析对隐患和问题进行分析改进，完善手术病理标本的管理流程，细化管理细节，建立有效的管理路径，本实践结果显示，改善后手术病理标本管理不良事件未再发生。

综上所述，在手术安全管理工作中采用三维质量管理工具进行改善效果显著，手术的安全性明显提升，不良事件发生减少，手术患者的安全得到保障。