僵硬型脊柱畸形患者经后路全脊椎切除术后近段交界性后凸的高危因素分析

臧怡宁,隋启军,邢耀文,范春海（河南省商丘市立医院,河南 商丘 476100）

经后路全脊椎切除术（PVCR）是一个具有强大矫形能力、手术难度高和手术风险高的畸形脊柱矫形手术，临床上主要用于治疗其他矫形手术不能治疗的重度僵硬型脊柱畸形患者[1-2]。PVCR是通过切除一个或一个以上全脊椎及相邻椎间盘，使脊柱短缩，让脊髓处于低张状态，从而保证矫形的安全性和有效性。应用PVCR治疗虽然可以取得较好的矫正效果，但手术后可能会出现近段交界性后凸（PJK）的并发症。PJK会导致患者出现胸腰背部疼痛、活动受限、神经损伤，还可能导致患者进行二次翻修手术[3-4]。所以为了降低患者行PVCR后发生PJK的风险，了解PJK发生的高危因素十分有必要，但目前临床上探讨僵硬型脊柱畸形患者行PVCR后发生PJK的高危因素的研究比较少见。因此，本研究分析了僵硬型脊柱畸形患者行PVCR后发生PJK的高危因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017年12月-2018年12月在本院接受PVCR治疗的205例僵硬型脊柱畸形患者的临床资料。其中男性102例，女性103例，年龄13-46岁，平均年龄（20.96±7.81）岁。根据随访2年后是否发生PJK将205例患者分为PJK组（51例）和正常组（154例）。纳入标准：①所有患者的主弯角度：冠状面＞90°和（或）矢状面＞90°，同时主弯柔韧度＜20%；②所有患者均接受PVCR治疗；③PJK组患者符合PJK的诊断标准[5]：近段交界区后凸角（PJA）在术后≥10°且较术前增加≥10°；④年龄≥12岁；⑤临床资料和随访所得的影像学资料完整；⑥患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并脊柱恶性肿瘤、严重感染患者；②合并先天性脊柱畸形患者；③合并随访时间不足1年的患者；④存在脊柱严重外伤史的患者；⑤合并骨质疏松的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法 所有患者均接受PVCR治疗，术后随访2年，记录患者发生PJK的例数。随访期间，所有患者均拍摄全脊柱正侧位X线片，术后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月分别随访1次。采用单因素分析比较两组患者的性别、年龄、合并骨质疏松、发病原因、切除椎体位置、身体质量指数、术前骨盆入射角（PI）、术前术后胸椎后凸角（TK）、术前术后腰椎前凸角（LL）、术前术后骶骨倾斜角（SS），并对有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic回归分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。采用Logistic多元回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 PJK组和正常组患者在年龄、合并骨质疏松、手术固定椎体数、身体质量指数方面差异有统计学意义（P＜0.05），在性别、发病原因、切除椎体位置方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

2.2 两组患者的影像学资料比较 PJK组和正常组患者的术后TK、术后LL、术前SS比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术前PI、术前TK、术前LL、术后SS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者的影像学资料比较（±s）

表2 两组患者的影像学资料比较（±s）

项目 PJK组(n=51) 正常组(n=154) t P术前PI(°) 59.79±14.33 57.37±11.59 1.216 0.226术前TK(°) 31.52±16.69 32.91±15.74 0.538 0.591术后TK(°) 45.15±14.29 32.32±13.79 5.707 ＜0.001术前LL(°) 27.25±20.56 27.36±19.75 0.034 0.973术后LL(°) 57.23±10.76 46.55±11.32 5.910 ＜0.001术前SS(°) 22.56±7.84 27.44±10.53 3.040 0.003术后SS(°) 29.68±9.51 30.42±8.63 0.517 0.606

2.3 PVCR后发生PJK的多因素Logistic回归分析 以是否发生PJK作为因变量（不发生=0；发生=1），将单因素分析中有统计学意义的变量进行分级量化，将年龄（≥18=0，＜18=1）；合并骨质疏松（否=0，是=1）；手术固定椎体数（≤5=0，＞5=1）；身体质量指数（≤25.16kg/m2=0，＞25.16kg/m2=1）；术后TK（≤38.74°=0，＞38.74°=1）；术后LL（≤51.89°=0，＞51.89°=1）；术前SS（≥25.00°=0，＜25.00°=1）。多因素Logistic回归分析结果显示，骨质疏松、手术固定椎体数＞5、身体质量指数＞25.16kg/m2、术前SS＜25.00°是患者行PVCR后发生PJK的独立危险因素。见表3。

表3 PVCR后发生PJK的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PJK是脊柱融合后的常见并发症，PJK的发生率在不同的报道中不尽相同。陈萧霖等[6]在研究中发现，60例退变性腰椎侧凸患者在行长节段固定融合术后PJK的发生率为18.3%。赵师州等[7]在研究中发现，133例强直性脊柱炎患者在行胸腰椎后凸畸形矫形术后PJK的发生率为8.3%。张希诺等[8]在研究中发现，144例成人退行性脊柱侧凸患者在行经长节段后路腰椎体间融合术后PJK的发生率为29.9%。本研究中，205例僵硬型脊柱畸形患者行PVCR术后PJK的发生率为24.9%，PJK的发生率较高。本研究的单因素分析结果显示，PJK组和正常组患者在年龄、合并骨质疏松、手术固定椎体数、身体质量指数方面差异有统计学意义，在性别、发病原因、切除椎体位置方面差异无统计学意义；PJK组和正常组患者的术后TK、术后LL、术前SS比较差异有统计学意义，术前PI、术前TK、术前LL、术后SS比较差异无统计学意义。

本研究的多因素Logistic回归分析结果显示，骨质疏松、手术固定椎体数＞5、身体质量指数＞25.16kg/m2、术前SS＜25.00°是患者行PVCR后发生PJK的独立危险因素。骨质疏松是患者行PVCR后发生PJK的高危因素的原因可能是骨质疏松患者的骨密度减少，骨微结构被破坏，造成内固定材料在椎体上的固定能力降低，内置螺钉脱出的风险增加，导致PJK的发生。手术固定椎体数＞5个是患者行PVCR后发生PJK的高危因素的原因可能是长节段固定会增加交界处椎间盘的局部应力，提高PJK的发生风险。身体质量指数＞25.16kg/m2是患者行PVCR后发生PJK的高危因素的原因可能是身体质量指数过高会增加脊柱和内固定物的承受负荷，同时患者的腰背肌力量较弱，导致PJK的发生。术前SS＜25.00°是患者行PVCR后发生PJK的高危因素的原因可能是SS越小表明患者的骨盆后倾程度越严重，而骨盆后倾程度的升高会增加PJK的发生风险。

综上所述，骨质疏松、手术固定椎体数＞5个、身体质量指数＞25.16kg/m2、术前SS＜25.00°是患者行PVCR后发生PJK的高危因素。