胸腔镜胸腺瘤扩大切除术对重症肌无力伴发胸腺瘤患者的效果分析

谢光辉（湖南省永州市中心医院北院,湖南 永州 425002）

重症肌无力（myasthenia gravis MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的，以部分或全身骨骼肌无力和易疲劳等为主要症状的自身免疫性疾病，胸腺瘤是该疾病最常见的并发症，胸骨正中劈开手术由于可以使胸腺组织尽可能的暴露在术者视野范围内，达到有效清除的目的，是传统治疗该类患者的主要方式，但是由于该手术方式切口大，易引起切口以及胸骨的感染，影响预后[1-2]。胸腔镜通过使用现代电视摄像等技术，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的新技术，其具有切口小的优势，将其用于该类患者的治疗中可能会更有效。基于此，我院进行相关研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者及家属同意并签署知情同意书按照随机数字表法将我院2018年1月-2020年3月期间收治的51例MG伴发胸腺瘤患者分为对照组（n=25）和观察组（n=26）。纳入标准：①符合MG的诊断标准[3]；②符合胸腺瘤诊断标准[4]；③影像学检查显示，纵膈肿块未出现明显入侵。排除标准：①伴有肝脑肾等重要器官器质性病变者；②既往有胸腺瘤发生史；③有放化疗治疗史者。对照组男12例，女13例；年龄30-52岁，平均年龄（45.36±5.01）岁；病程10-18个月，平均病程（14.21±2.35）个月；Osserman分型：Ⅰ型12例，Ⅱa型6例，Ⅱb型5例，Ⅲ型2例；病理分型：A型6例，AB型11例，B1型3例，B2型4例，B3型1例。观察组男13例，女13例；年龄31-52岁，平均年龄（44.96±4.98）岁；病程10-18个月，平均病程（14.34±2.45）个月；Osserman分型：Ⅰ型11例，Ⅱa型5例，Ⅱb型7例，Ⅲ型3例；病理分型：A型5例，AB型12例，B1型4例，B2型3例，B3型2例。上述资料两组患者对比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得我院伦理委员会批准。

1.2 方法 入院后根据病情的严重程度予以患者溴吡斯的明治疗，每次15-60mg。若服用该药物后症状仍不能得以有效控制，则予以5-30mg强的松进行治疗，根据病情的恢复程度，调整药物用量。手术当天药物治疗不可停止，按照常规进行药物治疗，并且在第一次和第二次服药间隙内完成手术，术中尽量不用肌肉松弛剂。术后密切关注其生命体征变化，使其呼吸频率≤30次/min、SaO2≥95%、待麻醉完全苏醒后拔除气管插管。术后用药治疗同术前。

对照组予以胸骨正中劈开手术：运用全身麻醉的方式对患者进行麻醉，麻醉后将患者的肩部垫高，并置于仰卧位。进行常规消毒处理后，以胸骨正中位置为切开口，并在此做一切口，撑开胸骨，将胸腺、胸腺瘤以及前纵膈脂肪全部进行切除。切除完毕后剑突下留置引流管并固定，固定完毕后，关胸缝合伤口。

观察组予以胸腔镜胸腺瘤扩大切除术：运用静脉复合单腔气管插管的方式进行麻醉，根据CT检查确定手术入路。采用三孔法操作，在相应位置打好孔后。首先将胸腔镜置入操作孔内（右锁骨中线第4-6肋骨）腔镜器，然后辅以超声刀将心包纵膈胸膜进行游离切开，继而游离胸腺右界，直至游离到上腔静脉处，将胸腺静脉切断。切除完毕后轻轻按压心包，直到其显露于左侧。其次向右上极牵拉胸腺左下极，然后游离胸腺到无名静脉处，并将所有的肿瘤切除，然后切除胸腺上级以及心包前的脂肪组织等。在观察孔处（右腋中线第5-8肋骨）留置胸腔引流管，固定引流管，关闭切口。

观察组患者出院并进行为期一年的随访，无一例失访。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组患者手术效果、手术一般情况、生活质量以及并发症发生率。（1）手术效果[5]：①吞咽困难、声音嘶哑、抬头困难以及手臂双腿无力等临床表现完全消失，停止后持续时间＞6个月为完全缓解；②服用药物使以上症状可以完全消除，且消失时间＞6个月为药物缓解；③临床表现有明显好转并且持续一个月或以上病情无复发为改善；④临床表现改善不明显为无变化；⑤临床表现加重、药物不能进行有效控制或者死亡则为复发。总有效率=（完全缓解+药物缓解+改善）/总例数×100%。（2）手术一般情况：观察两组患者手术时间、术中出血量、术后延迟拔管时间、引流管留置时间以及术后住院时间。（3）生活质量：运用SF-36生活量表评价患者生活质量，该量表包括生理功能（10个条目）、生理职能（4个条目）、情感职能（3个条目）、总体健康（6个条目）4个维度，每个维度分值为0-3分，分越高，生活质量越好。（4）并发症发生率：术后观察两组患者肺不张、胸腔积液、心律失常、乳糜胸以及肌无力的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.1软件对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，χ2检验，计量资料以（±s）表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果对比 术后，观察组总有效率（88.46%）高于对照组（64.00%）（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术一般情况对比 观察组手术时间、引流管留置时间以及术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术一般情况对比（±s,分）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 引流管留置时间（d） 住院时间（d）观察组（n=26） 133.21±37.24 95.68±20.54 4.21±1.01 5.97±1.57对照组（n=25） 162.68±52.21 167.37±50.85 6.75±2.18 7.88±2.34 t 2.313 6.550 5.304 3.409 P 0.026 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.3 两组患者生活质量对比 术后，观察组生理功能、生理职能、情感职能以及总体健康评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量对比（±s,分）

表3 两组患者生活质量对比（±s,分）

注：*P＜0.05，与术前组内比较。

组别 情感职能 总体健康 生理功能 生理职能术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=26） 1.21±0.21 6.17±1.67* 7.34±1.22 13.33±2.04* 12.37±3.44 20.05±4.36* 4.37±0.34 8.76±1.02*对照组（n=25） 1.24±0.20 4.22±1.01* 7.27±1.33 10.32±1.67* 12.67±3.58 17.64±3.25* 4.40±0.24 6.34±0.99*t 0.523 5.068 0.196 5.775 0.305 2.244 0.365 8.598 P 0.604 ＜0.001 0.846 ＜0.001 0.762 0.030 0.717 ＜0.001

2.4 两组患者并发症发生率对比 术后，观察两组患者肺不张、胸腔积液、心律失常、乳糜胸以及肌无力的总发生率（26.92%）和对照组（40.00%）对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

MG是由T淋巴细胞介导的，发生在神经肌肉接头的一种自身免疫性疾病，以由神经肌肉传递障碍引起的骨骼肌收缩无力为主要症状，以眼睑下垂、呼吸困难等症状为主，肌无力可导致胸腺组织处于炎症状态，长期炎性浸润使得胸腺瘤成为MG患者常见的并发症，并且随着胸腺瘤的发展，亦可能会加重肌无力，两者之间相辅相成[6]。临床治疗该疾病以切除胸腺组织为主要手段，且切除范围越大，手术效果越好。胸腔镜手术是利用现代的媒体技术，在3-4个1.5cm的胸壁小切口下运用特殊手术器械完成手术的一种方式，该方式相当于将医生眼睛伸到病人的胸腔内进行手术操作，具有视野广、安全性高、切口小以及病变显现等优势。将其用于该类患者中可能会弥补胸骨正中劈开手术的不足。

本研究中观察组总有效率（8 8.4 6%）高于对照组（64.00%），观察组生理功能、生理职能，情感职能以及总体健康评分均高于对照组（P＜0.05），说明胸腔镜胸腺瘤扩大切除术通过改善患者临床症状，进而提高其生活质量。可能的原因是：首先该手术方式通过操作孔将胸腔镜进入到胸腔内，术者可以通过显示显示屏充分掌握胸腔内的状况，相当于直接将术者眼睛“移动”至胸腔内，且随着胸腔镜的移动，术者视野也在不断移动，进而可以在最大范围内不仅可以将病变胸腺组织以及其周围的脂肪组织切除，减少残留组织，还可防止其复发，以此达到提高手术效果的目的[7]，其次该手术方式切口小，术后患者恢复快，有助于改善其生活质量。

肺不张、胸腔积液、心律失常、乳糜胸以及肌无力是该类患者手术后常见的并发症。本研究中观察组手术时间、引流管留置时间以及术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），腔镜胸腺瘤扩大切除术可改善该类患者的手术一般情况。可能的原因是：一方面该手术方式为微创手术，手术切口仅在胸壁上做三个孔，相比于传统的手术，其切口小，因此不仅可以缩短手术时间，还能够降低术中出血量，促进术后快速康复，加速引流管拔出，进而缩短住院时间，另一方面由于该方式术者通过胸腔镜的指引，可最大程度地切除胸腺及其相关组织，进一步缩短引流管留置时间[8]。同时本研究中观察两组患者肺不张、胸腔积液、心律失常、乳糜胸以及肌无力的发生率（26.92%）和对照组（40.00%）对比差异无统计学意义（P＞0.05），可能同本研究所纳入样本量小所产生的偏倚性有关，这与黎亮[9]等人在胸腔镜下胸腺瘤扩大切除术治疗MG伴发胸腺瘤的临床疗效分析中的研究结果一致，支持本研究结果。

综上所述，将胸腔镜胸腺瘤扩大切除术用于MG伴发胸腺瘤患者，可以改善手术一般情况，提高生活质量，提高手术效果且不增加并发症发生率。