丙泊酚或七氟烷维持麻醉对甲状腺切除术患者苏醒质量的影响

朱 静，肖成娇，兰 晶，刘华跃，金 鑫

0 引 言

维持全身麻醉方法主要包括经静脉持续输注丙泊酚、经导管持续吸入七氟烷或者静脉吸入复合麻醉[1-2]。临床实践中，对于丙泊酚或七氟烷的选择可能存在主观偏好[3-5]。本研究选择在全身麻醉下行甲状腺切除术患者在脑电双频指数(bispectral index, BIS)监测下维持相同麻醉深度。对患者持续输注丙泊酚或持续吸入七氟烷维持麻醉直至手术开始缝皮时停药。使患者在手术室气管拔管和麻醉苏醒，再转至恢复室继续观察，旨在比较不同麻醉用药方案对患者术毕苏醒质量的影响，为选择麻醉药物和改进麻醉技术提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象纳入2020年12月1日至2021年2月28日期间78例择期普外科甲状腺切除术患者。纳入标准：①ASA I～II级；②年龄20～65岁；③体重45～80 kg；④思维清晰和交流顺畅；⑤无药物过敏史；⑥无任何手术史。排除标准：①中重度心脏或肺部疾病；②中重度肝肾功能障碍；③精神状态高度紧张；④长期抽烟或酗酒等；⑤近2周服用过精神类药物；⑥手术时间超过预期(>3 h)。本研究获得医院伦理委员会批准[(2020)伦审批第182-2号]；所有患者均签署知情同意书。

对患者分别输注丙泊酚或吸入七氟烷维持麻醉。术毕缝皮前停止输注丙泊酚或关闭七氟烷挥发罐，调整新鲜气体流量洗出七氟烷。采用随机数字表法将纳入研究患者分成3组，每组26例。其中4例手术时间超过3 h而被排除，最终74例患者被纳入统计分析，具体分组情况如下：①静脉输注丙泊酚维持麻醉，术毕新鲜气体流量1 L/min(丙泊酚维持组，n=25)；②持续吸入七氟烷维持麻醉，术毕新鲜气体流量1 L/min(七氟烷+低流量气体组，n=25)；③持续吸入七氟烷维持麻醉，术毕新鲜气体流量6 L/min(七氟烷+高流量气体组，n=24)。

1.2全身麻醉方案术中监测：患者入手术室后，开放上肢静脉输液。标准监护：脉搏氧饱和度(SpO2)、无创动脉血压(NIBP)、心率(HR)和心电图(EKG)。血压监测包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和平均动脉压(MAP)。采用A-2000型BIS监测仪(Aspect公司，美国)监测患者麻醉深度，将目标BIS值设定为50±5。

麻醉诱导使用咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管后，注射顺式阿曲库铵1.5 mg/kg维持肌肉松弛。机械通气潮气量7～8 mL/kg，呼吸频率12～18次/min，调整分钟通气量，使呼气末二氧化碳(EtCO2)维持在30～40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。吸入氧浓度为60%，术中新鲜气体流量1 L/min。

麻醉维持：丙泊酚维持组患者持续输注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，术毕缝皮前停止丙泊酚(批号：2008194，丙泊酚中长链脂肪乳注射液，费森尤斯卡比公司)；七氟烷+低流量气体组患者持续吸入七氟烷0.8～1.0 MAC(对应浓度为1.4%～1.8%)，术毕缝皮前关闭挥发罐(批号：9X101，喜保福宁，艾伯维公司)，维持新鲜气体流量1 L/min；七氟烷+高流量气体组患者术毕调整新鲜气体流量6 L/min，在手术切皮后静脉输注瑞芬太尼0.05～0.15 μg/(kg·min)以辅助调节麻醉深度。

1.3其他麻醉用药手术前期：切皮前5 min静脉注射地塞米松5 mg以预防术后恶心呕吐。切皮前2 min静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg以加深麻醉对抗手术刺激。切皮后15 min静脉滴注氟比洛芬酯2.0 mg/kg以辅助术后镇痛。

手术中期：预计手术时间60 min内完成，则不追加肌松药；预计手术时间90 min内完成，则在手术60 min时追加顺式阿曲库铵0.6 mg/kg；预计手术时间120 min内完成，则在手术90 min时追加顺式阿曲库铵0.6 mg/kg。

手术后期：预计手术结束前30 min，静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg辅助术后镇痛，静脉滴注昂丹司琼4 mg预防术后恶心呕吐。预计手术结束前15 min停止瑞芬太尼，不再追加阿片类镇痛药或肌松药。

1.4麻醉相关事件处理如患者平均动脉压下降超过基础值20%，注射麻黄碱5～10 mg提升血压；如患者心率下降至50次/min，注射阿托品0.3～0.5 mg提升心率。缝皮结束后，每隔1min将机械通气调到手控辅助通气，观察自主呼吸恢复情况。如患者不耐受导管(频繁吞咽或摇头)，或耐受导管且分钟通气量达到3～4 L，可进行吸痰和拔除气管导管，并给予面罩吸氧。气管拔管前后，每隔1 min尝试唤醒患者。如患者能遵嘱睁眼或摇头，表示意识恢复。拔管后询问患者姓名和所处位置。如患者能正确回答，表示定向力恢复。如患者在苏醒室或病房里主诉疼痛(VAS > 4分)，静脉注射地佐辛5 mg。如患者术后出现中重度恶心呕吐，则注射氟哌利多0.5mg。

1.5试验观察指标记录患者性别、年龄、身高、体重和体质指数。麻醉诱导前(T0)、气管插管后1 min(T1)、手术切皮后1 min(T2)、麻醉停药时(T3)、停药5 min(T4)、停药10 min(T5)、气管拔管1 min(T6)生命体征。记录患者狭义麻醉时间(从麻醉诱导用药到停药)、狭义手术时间(手术开始切皮到缝皮结束)、麻醉手术衔接时间(从麻醉诱导用药到手术开始切皮)和瑞芬太尼总剂量。记录患者意识恢复时间，即从麻醉停药到经呼唤可睁眼；记录患者定向力恢复时间，即从麻醉停药到可正确回答姓名和地点；记录患者术后不良反应情况，包括疼痛、恶心、呕吐和头晕；记录患者苏醒期BIS值上升(60→70→80→90)时间。本研究麻醉苏醒质量具体包括：气管拔管时间、意识恢复时间、定向力恢复时间以及患者术后不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 患者人口学资料3组患者的性别构成、年龄、身高、体重和体重指数(BMI)差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者人口学资料

2.2患者围术期生命体征3组患者氧饱和度均在正常范围内，二维重复测量方差分析显示交互性效应无统计学意义(F=0.6917,P=0.7599)。3组患者心率均在正常范围内，其交互性效应无统计学意义(F=0.4141,P=0.9581)。3组患者平均动脉压波动在正常范围内，其交互性效应有统计学意义(F=3.022,P=0.0004)，但交互性效应来源于时间因素(F=84.23,P<0.0001)而非组别因素(F=1.059,P=0.3523)。患者收缩压和舒张压与平均动脉压表现一致，组间差异无统计学意义(P=0.5355、P=0.4068)，见表2。

表2 患者围术期生命体征

2.3患者麻醉手术时间3组患者精确手术时间差异无统计学意义(F=0.0238,P=0.9765)，精确麻醉时间差异无统计学意义(F=0.0072,P=0.9929)。3组患者麻醉与手术衔接的时间差异无统计学意义(F=1.073,P=0.3474)，见表3。

表3 患者麻醉手术资料

2.4患者麻醉苏醒时间3组患者从麻醉停药到气管拔管时间差异有统计学意义(F=15.74,P<0.0001)。其中：七氟烷+低流量气体组患者从麻醉停药到气管拔管时间分别与丙泊酚维持组、七氟烷+高流量气体组差异均有统计学意义(t=4.877、t=4.823,P<0.001)，七氟烷+高流量气体组与丙泊酚维持组患者差异无统计学意义(t=0.0039,P=0.9963)。3组患者从麻醉停药到恢复意识时间，差异有统计学意义(F=15.11,P<0.0001)。3组患者从麻醉停药到恢复定向力时间，差异有统计学意义(F=9.891,P=0.0002)。3组患者从恢复自主呼吸到气管拔管时间，差异无统计学意义(F=0.6126,P=0.5448)，见表4。

表4 患者麻醉苏醒情况

2.5患者BIS上升情况3组患者BIS值上升(60→90)时间差异有统计学意义(F=21.48,P<0.0001)。将3组患者BIS值上升进行分期比较：BIS值上升第1梯度时间及第2梯度时间的差异均有统计学意义(P<0.001)；但BIS值上升第3梯度时间的差异无统计学意义(F=1.696,P=0.1948)，见表5。

表5 各组患者BIS值变化时间比较

2.6患者术后不良发应的发生情况患者于术后1 h(苏醒室)和6 h(病房内)切口痛静息时和咳嗽后VAS评分均低于3分，提示患者总体镇痛效果良好。3组患者发生恶心、呕吐和头晕等轻微症状发生率差异无统计学意义(Ps>0.05)，见表6。

表6 各组患者术后不良反应比较

3 讨 论

本研究比较丙泊酚或七氟烷维持麻醉对甲状腺切除术患者术毕苏醒质量的影响。结果发现静脉输注丙泊酚患者与吸入七氟烷且高流量新鲜气体洗出患者，其麻醉苏醒质量大体相同，但是吸入七氟醚且低流量新鲜气体洗出患者气管拔管、意识和定向力恢复时间延长。本研究选择甲状腺切除术患者为观察对象，是考虑患者身体状态良好，手术肌松要求较低，手术时间可控性好，手术伤害性刺激趋同。本研究采用BIS监测患者麻醉深度，严格定义麻醉时间(从麻醉诱导给药到术毕缝皮前停药)和手术时间(从手术开始切皮到缝皮结束)，这样比较丙泊酚和七氟烷就具备相同基础。

从药代动力学分析，静脉麻醉药丙泊酚和吸入麻醉药七氟烷各具有优势。丙泊酚起效迅速且作用时间短，特别是持续输注半衰期恒定。七氟烷血气分配系数低，也起效迅速且作用时间短，尤其无需经肝肾代谢以原型从体内洗出。有研究报道靶控输注丙泊酚可使梗阻性黄疸患者术毕苏醒和拔管时间缩短，其效果优于七氟烷[6]。另有研究报道七氟烷维持麻醉可加快烧伤患儿术毕苏醒和拔管，其效果优于丙泊酚[7]。还有研究报道丙泊酚或七氟烷对扁桃体切除术患儿术毕苏醒和拔管的时间差异无统计学意义[8]。关于丙泊酚或七氟烷维持麻醉对患者苏醒和拔管快慢影响，目前尚存诸多分歧。值得注意，姚尚龙等研究报道关闭挥发罐七氟烷可随氧流量增加而加快排出，患者术毕苏醒时间明显缩短[9]。由于静脉麻醉药效应消退取决于肝肾功能或血浆胆碱酯酶，而吸入麻醉药作用消除主要以物理溶解方式从气道排出。术毕新鲜气体流量高低影响七氟烷从体内排出，这可能干扰着临床医生判断七氟醚麻醉苏醒快慢。

本研究比较丙泊酚与七氟烷麻醉效应消退，并考虑新鲜气体流量对七氟烷排出的影响，最终发现丙泊酚和七氟烷麻醉效应的消除速率基本相同，低流量新鲜气体才是延迟七氟烷麻醉患者苏醒和拔管的核心因素。本研究七氟烷+高流量气体组调高新鲜气体流量，以排除重复吸入七氟醚，结果患者苏醒和拔管时间为(14.9±3.9)min和(14.1±3.6)min。吴新民等[10]比较七氟烷或异氟烷对患者麻醉苏醒的影响，发现新鲜气体流量为5L/min七氟烷组患者苏醒和拔管时间分别为(12.3±5.9)min和(14.9±10.8)min，与本研究结果比较接近。从苏醒时间上分析，吴新民等[10]研究七氟烷麻醉患者苏醒早于拔管，时间差异平均值大于2.5 min。然而，本研究七氟烷+高流量气体组患者拔管稍快于苏醒，时间差异平均值小于1 min。研究报道七氟烷对肥胖患者短时间手术麻醉苏醒无影响，但是会延长肥胖患者从长时间手术中麻醉苏醒和拔管时间[11]。由此可见，非麻醉药物因素(比如患者体质、手术长短)均可影响患者术毕苏醒和拔管时间。本研究中患者从恢复自主呼吸到气管拔管或意识恢复的时间衔接很紧凑，体现患者苏醒和拔管未受肌松药或阿片类药残余效应的干扰。丙泊酚或七氟烷对患者苏醒质量影响无差异，而新鲜气体流量可影响七氟烷排出，继而影响气管拔管、意识和定向力恢复时间。

张弦等[12]比较七氟烷最低肺泡有效浓度(MAC)和丙泊酚意识消失半数有效浓度(EC50)麻醉时患者脑电双频指数，结果发现七氟烷1.0、1.3、1.5 MAC和丙泊酚1.0、1.3、1.5 EC50麻醉下患者BIS值差异无统计学意义。其研究结论为本研究采用BIS监测以调节丙泊酚和七氟烷麻醉深度提供理论基础。3组患者BIS值(60→90)上升时间分别为(9.8±4.1)、(21.6±6.9)和(13.4±4.9)min，患者相应意识恢复时间分别为(14.8±4.1)、(21.2±5.7)和(14.9±3.9)min，可见丙泊酚组患者苏醒时间与BIS值变化并不对等。罗宝蓉等[13]报道在麻醉诱导期和气管插管时BIS监测不能准确反映舒芬太尼复合丙泊酚麻醉患者的麻醉深度，其报道与本研究结果相符，继而提示丙泊酚麻醉患者在意识消失或恢复过程与BIS值变化并不完全匹配。本研究表明BIS值能准确监测七氟烷麻醉深度[14-15]，从而表明七氟烷组(无论低或高流量)患者术毕BIS值上升时间与意识恢复时间匹配较好。本研究对BIS值上升时间进行分段解析，发现患者BIS值上升时间初始(BIS 60→70)组间差异显著，然后(BIS 70→80)组间差异缩小，最后(BIS 80→90)组间差异消失。由此可见，丙泊酚作用消退只能依靠内源性机体代谢，然而七氟烷效应消除可依靠调整分钟通气量。鉴于BIS监测机制涉及脑电图变化和数学处理，BIS值显示读数可能有一定滞后性，采用BIS值判断患者苏醒期麻醉深度变化或有局限性，这有待将来进一步探究。

本研究联合阿片类药和非甾体类药对甲状腺切除术患者镇痛，患者术后静息时和咳嗽后VSA评分均小于3分，提示患者总体无疼痛感或程度较轻。有研究报道认为丙泊酚在术后恶心呕吐方面优于七氟烷[6]，然而本研究中患者在苏醒室或病房内恶心呕吐数量均较少且程度较轻，本研究结果得到其他类似研究结果支持[8, 10]。由此可见，引起患者术后恶心呕吐还有更深刻原因，诸如患者因素、手术因素和阿片类镇痛药，并非来源于丙泊酚或七氟烷等作用于GABA受体的麻醉药物。另有研究报道七氟烷麻醉引起患者术后躁动，本研究未发现七氟烷组患者术后躁动，可能是七氟醚相关性苏醒期躁动主要发生于儿童患者[8, 16-18]，而未见于成年患者。

总言之，使用丙泊酚或七氟烷维持麻醉对甲状腺切除术患者术毕苏醒质量的影响总体相同，新鲜气体流量高低直接影响七氟烷麻醉患者自主呼吸和意识恢复的快慢。麻醉医生在临床实践选择所谓优势药物，应明确优势来源于药理学还是临床技术。