临床路径结合CBL教学法在急诊科护理带教中的应用

张洪磊，刘 盎

山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)，山东250014

临床实习是护理教育的最后阶段，也是培养护生成为实用型护理人才的重要阶段。而急诊是医院中病种最多、抢救任务最重的科室，同时又兼具灾难医学、危重病医学和全科医学的特性。因此，探索一种科学的带教方法来提高急诊科护生实习质量显得尤为重要。临床路径(clinical-pathway,CP)是医院为减少医疗成本和有效保证高质量服务而实施的一种科学的服务和管理方法[1]。临床路径综合医疗、护理、医技各专业于一体，制订出有时间性和有计划性的工作内容、标准与医疗结果，保证病人得到有效治疗、护理与相关检查[2]。以病例为基础的学习(case-based learning,CBL),是以问题为基础的学习(problem-based learning,PBL)发展而来的一种全新教学模式，是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的小组讨论式教学模式[3]，既能有效激发学生的学习兴趣和动机，又能增强其解决实际问题的能力。我科将临床路径结合CBL教学法引用到护理实习带教中，取得了良好的带教效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年8月31日—12月20日在急诊科实习的128名护生作为研究对象，其中男18人，女110人，年龄18～22岁。按入科时间分为对照组和试验组，2020年8月31日—10月25日实习的64人为对照组，2020年10月26日—12月20日实习的64人为试验组。所有护生实习期均为4周。两组护生年龄、性别、学历、入科前理论成绩、教学设施、教学环境等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 传统教学法

对照组采用传统临床带教方法。护生入科后由总带教统一进行入科介绍后分配给各组带教老师“一对一”带教，以教师为中心，每位带教老师按实习大纲要求,随机讲授急诊科专科和基础知识，并传授实践操作技能。

1.2.2 临床路径结合CBL教学法

试验组采用临床路径结合CBL教学法。带教小组根据实习大纲要求及护生学习基础和能力，广泛查阅资料，进行小组讨论，制定“临床教学路径表”。按照“临床教学路径表”主要时间和内容进行带教实施。①第1周：入科第1天由总带教进行入科介绍，介绍急诊各区域环境、科室规章制度、各区域和各班工作职责及流程、仪器设备、物品放置、医疗垃圾的分类及处理、实习目标、要求、考核内容与方法，并向护生讲解急诊科收治的疾病范围及常见疾病抢救护理、职业安全与自身防护;第2天～第5天护生跟随各自带教老师学习病人的风险评估、健康宣教等，带教老师带领护生进行各项基础及专科护理技术操作，如卧床病人更换床单、测血压、口腔护理、会阴护理、静脉输液、皮试、翻身叩背、吸氧、雾化吸入等，带教老师在进行每项操作时边操作边讲解，强调“三查九对”和无菌、爱伤观念。②第2周：学习急诊科专科技术操作，如心肺复苏、洗胃、经气管插管/口鼻吸痰、气管插管配合、心电监护仪、微量泵及除颤仪的使用;学习急诊科常见手术如经皮冠状动脉造影备支架植入术的围术期护理;熟悉急诊科常见疾病的抢救护理，如急性创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等;带教老师放手不放眼，护生独立完成各项护理操作，如静脉输液、肌内注射、灌肠、膀胱冲洗、测血糖等;带教老师讲解医嘱查对执行制度、交接班制度及护理文书的书写;运用多媒体结合临床病例开展专科知识小讲座，如急腹症等。第7天，总带教组织带教老师集体备课，编写CBL案例，选择3～5个急诊科典型病例，如急性心肌梗死、急性上消化道出血、有机磷中毒等，并按教学目标及病人病情提出问题，以护理为主，适当涉及预检分诊、临床治疗、诊断、解剖、病理生理等专业知识。③第3周：第1天、第3天、第5天带教老师将CBL案例展示给护生，引导护生根据问题查阅资料，充分利用教科书、网络、护理期刊、书籍等途径查找并思考，并鼓励护生带着问题接触病人。第3天、第5天、第7天，在护生预习自学的基础上，由带教老师组织护生去床旁查看病人，让护生询问病人病史及查体，针对护生存在的问题及具体操作中的重点、难点，带教老师有针对性的补充查体，并进行讲解。最后返回示教室，围绕病例及问题进行小组讨论，鼓励护生各抒己见、集思广益，深入探讨，带教老师则根据护生的讨论情况给予指导，讨论结束后，由护生汇报病例、归纳众多观点，提出初步结论，然后由带教老师进行总结，并对讨论中有代表性的问题及共性问题做出科学正确的解答。④第4周：每位护生在其带教老师主管的床位中挑选2个典型病例，从病人预检分诊、抢救护理、院内转运至出院指导，对病人进行整体护理，并进行体温单、护理记录单、交班报告等护理文书的书写。由总带教进行专科理论和技术操作考核，并对护生实习期间的综合能力进行评价;所有带教老师集体讨论、总结本轮带教中存在的问题及不足，及时改进。

1.2.3 效果评价

出科前2 d由总带教对护生进行考核，考核分值占比：理论知识占40%、技能操作占50%、综合能力占10%，并让护生匿名填写带教满意度调查表，实施双向测评。理论考核总分100分，由急诊科教学小组统一出题，试验组和对照组护生采用试题不同，但考核知识点和试题难度基本一致。技能操作考核共100分，总带教设定临床情景，护生根据情景所需的操作技术进行模拟操作，如心肺复苏、洗胃、简易呼吸器使用、电除颤等。综合能力考核标准包括9个项目：专业思想、组织纪律、个人修养、学习态度、服务态度、基本操作、文书书写、沟通与交流、讲座与活动。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护生考核成绩比较

试验组护生理论成绩、操作技能成绩及综合能力均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组护生考核成绩比较

2.2 两组护生对带教满意度比较(见表2)

表2 两组护生对带教满意度比较 单位：人(%)

3 讨论

3.1 临床路径结合CBL教学法规范了实习带教模式

带教老师承担着护士和教师的双重角色，而急诊科临床护理工作本身比较繁重，带教老师每天边工作边带教，传统带教方法无组织、无计划，老师想到什么教什么，存在较大的随机性和随意性，容易漏讲、少讲，不能系统、全面地完成带教计划。而临床路径结合CBL教学法确立了标准化和程序化的实习带教计划，使带教教师能根据此路径对护生进行由入科到出科系统、连续、且有针对性地指导，是一种制订好的有时间依据的计划[4]，教师按教学路径的内容教，护生按教学路径的内容预习准备，教学双方根据带教计划，有的放矢地教与学，使教学计划循序渐进实施，使师生双方在教学过程开始时有方向感，结束时有达标感[5]，弥补了传统带教方法的不足。

3.2 临床路径结合CBL教学法提高了护生的综合能力

将临床路径结合CBL教学法应用到急诊科临床带教过程中，试验组护生理论成绩、操作技能成绩和综合能力均明显高于对照组(P<0.05)，提示临床路径结合CBL教学法效果优于传统教学法。临床路径结合CBL教学法实现了从“知识中心型”教育向“能力中心型” 教育的转变，改变了传统教学法带教老师主导灌输，护生被动接受的模式。首先，通过前2周系统的理论、操作等知识的学习，巩固加深了护生的基础医学理论知识，并锻炼了护生的实际动手操作能力，在此基础上，第3周的CBL教学，护生将解决问题作为学习动力，带着问题提前自学，通过多途径查阅资料和独立思考寻找答案，极大提高了护生的自主学习积极性、自学能力和循证思维能力，在之后的小组讨论中，通过护生和护生、护生和老师之间的讨论和交流，既培养了护生良好的沟通能力和与他人合作意识及评判性思维能力，又使教师与学生之间形成了一种双向交流的新型师生关系。最后1周的全方位整体护理实践，使护生的综合能力得到进一步强化和提升，提高了护生的责任意识，增强了护生的成就感和职业认同感。

3.3 临床路径结合CBL教学法提高了带教老师的综合能力

相比传统带教法，临床路径结合CBL教学法对带教老师的要求更高，要求带教老师既要有扎实的理论基础、丰富的临床经验，具有较强的组织和沟通能力，以及组织讨论、引导和启发学生学习、思考、解决和分析问题的能力[6]。因此，我科的带教老师均由在急诊工作5年以上有丰富临床经验的护师或主管护师担任。同时带教老师还要与时俱进，不断学习，掌握新技术和最前沿的知识，这也促使带教老师不断充实、提高自我，无疑也是教学相长的表现。

4 小结

在急诊科的护理带教中，采用临床路径结合CBL教学法有利于规范实习带教模式，提高带教质量，激发护生学习积极性，增强护生综合能力，培养出具备综合潜能的高素质急诊科专科人才，值得推广应用。