失眠病人非药物预防及管理干预最佳证据

郑志敏，李春霞，温梦玲,熊浩炎,谢雅莹,李 楠,蒋 倩

广东医科大学附属医院，广东524001

原发性失眠是一种广泛流行的睡眠障碍,受多种行为、医学、环境和心理因素的影响,占成年人的25%～30%[1-3]。研究表明,失眠会严重影响健康和生活质量,包括记忆力下降、抑郁、易怒和心血管疾病[4-5]。严重的睡眠缺失将降低病人的工作效率和警觉水平,甚至有可能引发恶性意外事故,给个人和社会造成沉重负担[6-8]。失眠病人治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗,药物治疗失眠起效快,但会引发成瘾性、依赖性、影响昼间觉醒质量等不良反应。非药物疗法治疗失眠具有疗效显著、安全性高、不良反应少[9]等优势,因此非药物疗法治疗失眠的研究日益受到关注。在我国,由于具有心理行为治疗资质的人员较少,再加上人群相关健康知识等因素的影响,药物治疗仍是目前治疗失眠的主要方法[10],临床方面缺乏非药物治疗与预防管理失眠等相关的指南。本研究通过系统检索有关失眠病人系统预防及管理干预的国内外相关研究,并将影响失眠病人失眠相关证据运用循证的护理方法进行全面总结,从而制定失眠病人非药物治疗预防及管理的干预措施,为临床护理人员提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入、排除标准

1.1.1 文献纳入标准

①符合美国精神疾病诊断标准(DSM-Ⅴ)的失眠诊断标准；②符合《中国失眠防治指南》[11]的疾病标准 (病程已超过6个月)；③在过去1个月中未使用或停用抗抑郁药等精神药物；④没有严重的身体疾病；⑤文献类型包括系统评价、随机对照试验研究,临床实践指南；⑥发表语种限定为英文、中文。

1.1.2 文献排除标准

无法获取全文、信息不全的文献及文献质量评价不通过的文献。

1.2 问题的确定

为获取失眠病人非药物干预及管理的最佳证据,首先确定循证问题,采用PIPOST分析。P(population)失眠病人；I(intervention)表示干预措施,I为非药物干预及管理干预的方法；P(professional)：包括护士、护士长、病人及家属；O(outcome)：即匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、失眠严重程度指数(ISI)量表、护士知晓率；S(setting)：即病房；T(type of evidence)：即系统评价、随机对照组试验研究和临床实践指南。

1.3 文献检索策略

使用计算机检索the Cochrane Library、PubMed、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute、JBI循证卫生保健中心数据库、英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、护理文献累积索引数据库(CINAHL)、Web of Science、Elsevier、万方数据库、中国知网(CNKI)、医脉通；关于失眠病人非药物预防及管理的所有证据。中文检索词包括睡眠障碍/睡眠不良/失眠,初级保健/治疗/管理，非药物；英文检索词包括sleep disorder/poor sleeping/insomnia/primary care/treatment/therapy/management，not drug/not medicine。检索文献发表年限截至2020年5月31日。

1.4 文献筛选

由2名研究人员按纳入与排除标准独立阅读文题、摘要、全文，排除无法获取全文、研究内容不符、研究设计不合理的文献，如遇分歧,由项目负责人组织小组成员进行统一决议再决定。

1.5 文献评价标准

1.5.1 系统评价的质量评价标准

根据AMSTAR(assessment of multiple systematic reviews)[12]工具进行评价。量表条目数11个,评价选项分为3种,分别为“是、不清楚或未提及、否”,计分“1分、0.5分、0分”,量表总分为11分。0～4分表示低质量；5～8分表示中等质量；9～11分表示高质量。

1.5.2 随机对照试验及类实验的质量评价标准

均采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照试验评价标准(2016)[13]进行评价。

1.6 评价文献质量

文献的质量评价是根据评价标准进行,由2名经过循证护理培训的人员独立进行评价,评价后,若出现评价不统一时，证据结论来源不同时,遵循以下原则：循证证据优先,权威文献优先,最新发表证据优先,高质量的证据优先[14]。

1.7 证据提取和汇总

通过内容分析法、单项和综合的证据总结工具对最终纳入的文献进行内容的提取及整合,提取纳入文献的题目、研究者、证据来源、证据性质、发表年份、推荐意见及证据等级等。最终对归纳、汇总的最佳证据总结标注出推荐意见。

2 结果

2.1 文献检索结果

2.1.1 文献筛选流程及结果(见图1)

图1 文献筛选流程及结果

2.1.2 纳入文献的一般特征

共纳入文献12篇,包括系统评价1篇[15],随机对照试验10篇[16-25],指南1篇[26],见表1。

表1 纳入文献一般情况

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 系统评价的质量评价结果

本研究的系统评价来源于Elsevier,评分为10～11分,属于高质量系统评价。

2.2.2 随机对照试验的质量评价结果

本研究评价的10篇随机对照试验均来源于 PubMed数据库,具体评价结果见表2。

表2 纳入的随机对照研究文献质量评价结果

2.2.3 指南的质量评价

采用The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ(AGREEⅡ)[27]进行评价。AGREEⅡ包括6个领域的23个条目以及2个全面评价条目,每个领域得分为该领域中各条目分数的总和,并进行标准化处理为最高可能得分的百分比。评价者对2个全面评价条目进行评价,并对指南的质量做出综合判断,最终决定是否推荐使用该指南。具体评价结果见表3。

表3 纳入指南的文献质量评价结果

2.3 最佳证据总结

本研究是根据研究设计类型的不同,对纳入的证据采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2016)进行评价及等级划分,将证据等级划分为Level 1～5；并根据研究设计的严谨性与可靠性,将推荐等级划分为A级推荐与B级推荐。通过对失眠病人非药物干预及管理的证据进行汇总,最终从评估、非药物干预措施、疗程选择等3个方面进行了证据总结,形成了19条最佳证据,详见表4。

表4 失眠病人非药物干预最佳证据总结

2.4 最佳证据分析

2.4.1 评估

证据1～2条指出评估前的准备及内容,告知病人睡眠日记的重要性[15,17,19,22],同时采用主观评估量表PSQI和ISI进行[14-15,17,25]基线评估了解病人睡眠情况及失眠的程度等。纳入的1篇指南[26]也推荐病人或家属记录睡眠日记以及使用量表进行失眠的临床评估。

2.4.2 非药物干预

心理治疗是非药物治疗失眠的一种重要方法,主要包括睡眠卫生教育和针对失眠的认知行为治疗[26]。大部分失眠病人都存在不良的睡眠习惯,应及时发现并纠正失眠病人存在的睡眠卫生不良,给予正确的睡眠卫生教育,并在此基础上给予其他干预方式[18]。建立良好的睡眠习惯,包括每天在同一时间醒来,等待上床睡觉直到感到困倦,如果无法在15～20 min内入睡,则从床上起床[24,26]；参与者不要小睡或将他们的小睡时间限制为每天2次小睡,持续不超过45 min,以阻止/改变小睡时间[24]；睡眠效率<90%,则鼓励参与者将就寝时间至少延迟15 min,以进行睡眠压缩[24]。通过记录睡眠日记内容获取睡眠的具体情况：每日上床时间,记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间,记录从上床开始到起床之间的总卧床时间,计算睡眠效率[(实际睡眠时间/卧床时间)×100%],记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等),记录日间精力与社会功能受影响程度的自我体验,记录午休情况、日间用药和饮料品种[26]。纳入文献指出认知行为疗法是心理行为疗法领域中重要的治疗方法[16,18,20,22,26],美国医师学院(ACP)建议将CBT-I作为慢性失眠的初始治疗方法[28],实施失眠CBT-I多成分干预措施,包括睡眠限制、刺激控制、认知重构、放松训练和教育[16]。1项临床随机对照试验研究显示，步行运动可以改善睡眠质量[17]；可在白天增加明亮的灯光,在晚上增加昏暗的灯光,并总体上增加运动量[24]；通过加热皮肤可增强睡眠倾向的信息,包括洗热水澡或使用热水袋[16]；音乐疗法是一种简单、无创且无药理学的干预措施,以提高睡眠质量,从而改善白天的情绪、疲劳、生产力和焦虑/压力[19,25]。日本1项92例失眠工人的随机临床试验,使用为失眠症量身定制的简短行为治疗显著降低失眠的严重程度,可见BBTI是一种廉价而又有效的失眠治疗方法[21]。

2.4.3 疗程

不同非药物干预方法具有不同的疗程,其中包括CBT-I每周5次,随后每2周1次,8周共7次[18,20]；步行运动,每天2次,每次20～30 min,持续2周[16]；加热皮肤每周3次,每次大约3 min,每次间隔3 min,洗个热水澡；或使用热水袋,睡前2 h,持续30 min,温度为37～39 ℃[20]；音乐疗法,10 d为1疗程[18]；BBTI 2周为1疗程[21]。

3 小结

本研究通过查阅文献,对失眠病人的非药物干预及管理干预的证据进行最佳总结,运用循证方法解决实际问题,为护理干预措施的实施提供了科学依据,为老年医学科、中医科、精神心理科、神经内外科及肿瘤中心等科室提供具体的参考建议,由于本项目纳入的证据文献主要为英文文献,护理人员在应用证据的时候,要考虑到如下几点：①必须评估临床工作环境及医疗政策；②要有针对性地选择证据,如选择证据时必须评估护士的专业能力、病人及家属的偏好及意愿、促进因素、阻碍因素等；③应与家属共同协商,针对病人制订个体化、动态的计划及干预措施；④大部分失眠病人存在不良睡眠习惯,破坏正常的睡眠模式,形成对睡眠的错误概念,从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠病人认识不良睡眠习惯及其在失眠发生与发展中的重要作用,重塑有助于睡眠的行为习惯。从而达到减少并发症,促进病人早日康复,尽早回归家庭和社会。