基于业务活动的安全生产风险辨识与系统防御理念实践

曲艳丽、齐斌、魏新宇、张宁、李磊 /北京航天长征飞行器研究所

如何有效识别重大风险并管控重大风险，需要在已有危险源识别和管控工作的基础上，探寻更加系统、有效、可行的方法和手段。笔者通过建立业务活动中的安全生产风险管控系统，全面梳理北京航天长征飞行器研究所安全生产风险，建立安全生产风险热图，并将Bowtie 模型应用于重要风险的分析，形成了一套基于业务活动、科学系统的安全生产风险管控和隐患治理方法与思路。

一、项目背景

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和李克强总理批示要求，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，为武器装备科研生产营造良好的安全生产环境氛围。对于如何开展风险管控，习近平总书记在十八届五中全会第二次会议、中央政治局常委会、中央政治局第十九次集体学习会上多次强调，“坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前。提升多灾种和灾害链综合监测、风险早期识别和预报预警能力”“要增强安全风险意识，加强源头治理。要把重大风险隐患当做事故来对待。要把遏制重特大事故作为安全生产整体工作的‘牛鼻子’来抓”。

研究所高度重视安全生产工作，坚决落实习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要指示，以及中国航天科技集团有限公司、中国运载火箭技术研究院的各项工作要求。截至目前，研究所安全生产工作整体运行平稳，未发生生产安全事故。但在各级安全检查中发现，现场危险源辨识与评价不全面，也不够系统，重要危险源管控措施不全面、针对性不强，没有形成系统性的安全风险管控理念，以及在如何平衡预防与事故控制等方面有待探寻更加科学、系统性、有效的解决方案，在安全生产管理上引入先进的管理办法更加紧迫。

按照“以人为本”“预防为主”的科学发展观要求，建立和运行科学的安全生产风险管控体系，变“事后处理”为“事前预防”。通过全面辨识年度研究所业务活动的安全风险，建立风险热图，整体把握研究所的安全风险，针对关键风险建立Bowtie 事件预防与事件管控领结式模型的风险系统管控“三步走”，对产生风险的因素和可能导致的后果进行讨论，找到系统防御措施，全面保障科研生产任务安全完成。

二、工作与实践

全面梳理研究所年度业务活动，明确所有区域、设备设施责任人，对已建立的危险源辨识方法进行完善，对风险进行评估与归纳，获得全局风险分布，针对重要风险进行管控，形成系统科学的风险管控理念与方法。

以编制安全生产风险分析报告的方法，全面梳理各部门业务活动中的危险源、风险识别与管控情况，收集全所各区域、设备设施、设计、试验、生产等环节的危险源、风险因素和当前的管控现状，落实各区域、各业务责任人；从各部门安全生产风险分析报告中汇总提炼主要业务活动中的安全风险与可能导致的伤害，形成所级风险热图直观呈现全所的主要风险；针对重要风险定义顶级事件，结合风险产生的原因和可能导致的后果，建立Bowtie模型，设置风险防御屏障。安全生产风险管控系统如图1 所示。

图1 安全生产风险管控系统

1.融合所业务活动，全面梳理安全风险

依据GB6441、GB/T45001 等标准，对危险源、事故类型和辨识方法进行分析、归纳，结合研究所实际情况，进一步完善危险源辨识与评估要素的分类和描述，各部门基于业务活动进行危险源分析与风险控制措施的制定，形成安全生产风险分析报告。

（1）安全生产风险分析报告的内容设计

安全生产风险分析报告由管辖区域与职责、主要业务活动识别、危险源辨识与风险管控情况3 部分组成。管辖区域与职责应覆盖部门所辖的作业场所、设备设施及办公区域等，按照实际使用人明确安全职责；主要业务活动识别应从产品设计、外场试验、生产与试验、能力建设、固定资产、行政后勤、公辅工程、办公等方面全面梳理年度的业务活动；危险源辨识和风险管控情况应基于主要业务活动，按照危险源辨识与评估要素的分类和描述，进行危险源分析，制定风险控制措施。

（2）安全生产风险分析报告的组织编制

专门设置了审查编制小组，小组成员包括试验生产、设备管理、公辅设施与安全生产管理等各类专业人员，对安全生产风险分析报告的编制工作进行系统策划，包括培训、编制、沟通、审查、完善等环节，编制中有沟通，审查后进行完善，形成各部门思想统一、辨识较为全面、内容较为精准的风险分析报告。

（3）安全生产风险分析报告的效果作用

一是风险分析结果。2020 年度各部门安全生产风险分析报告共收集276 项风险，其中各类风险分布如图2 所示，涉及数量最多的风险为作业活动类风险。风险等级分布如图3 所示，研究所无Ⅰ、Ⅱ级风险，液氧、氧气、氧气储罐、管路及其阀门等附件、高压氧气运行等为III 级风险，需要重点管控。

图2 2020年度研究所风险数量

图3 2020年度研究所风险等级分布

二是作为后续工作依据。各部门根据报告内容，制定检查计划和教育培训计划，检查各项措施的落实情况，对部门人员进行风险管控教育培训。

2.归纳风险分析结果，形成安全生产风险热图

从各部门安全生产风险分析报告中汇总提炼主要业务活动类别与伤害类别，梳理各部门共性风险和部门特有风险，按照风险评估等级情况，以“红”表示高风险、“橙”表示中风险、“黄”表示低风险，按照不同风险等级标注三色矩阵图，形成重点突出、层次分明的所级风险热图。

通过风险热图清晰展示各部门各类风险分布情况，聚焦高风险、中风险的数量、类别、所在部门，对所内主要业务活动和可能产生的伤害准确把握，在进行安全检查和参观时，提高对相应区域、设备的关注度和警觉性，保障自身安全。

3.针对重要风险，建立系统防御措施

针对研究所重要风险，引入化工领域的Bowtie 模型，从危险源、风险事件、风险隐患、潜在结果、预防措施、纠正措施、干扰因素等方面详细分析，既注重事前预防，把问题管控在萌芽之时，又兼顾事后的关键处置，实现对重要风险的系统防御。

（1）Bowtie 模型简介

Bowtie 模型是一种根据危险事件演化过程，基于安全屏障理论的分析方法，它通过对安全风险事件（顶事件）进行详细分析，将原因和后果的分析有机结合，设置防御屏障和管控屏障，将事件的危害降至最低。Bowtie 模型（见图4）为蝴蝶型结构，中间为风险事件，左侧为引发事件的多种原因，右侧为事件发生导致的各种后果。

图4 Bowtie模型示意图

（2）液氧泄漏的Bowtie 模型

针对研究所2020 年度辨识的液氧泄漏重要风险，构建Bowtie 模型的步骤如下：

一是识别风险事件，选择液氧泄漏作为Bowtie模型的顶事件。

二是列出引发顶事件的原因。把超压罐体破裂、法兰密封失效、人员误操作等导致液氧泄漏的原因放在Bowtie 图左侧，连接每个原因与顶事件。分析导致顶事件发生的内在联系，提出定期校验安全附件、容器定期检查、持证上岗、双岗操作等相应具体措施。预防控制措施（主动预防）放在事件原因与顶事件之间，作为主动防御的屏障。同时，识别可能造成主动预防失效的升级因素及干扰因素，建立主动防御的下一级屏障。

三是列出液氧泄漏顶事件发生导致的人员冻伤、人员窒息、火灾、容器爆炸等后果，放在Bowtie 图的右侧，识别顶事件可能导致的后果，连接顶事件与每个潜在后果，分析顶事件与结果的内在联系，制定相应的截断或减缓措施，如严格遵守操作规程、穿戴防静电鞋、周围禁油禁火等，将这些作为事件发生后被动防御处置的措施。同时，也要识别可能造成被动防御失效的升级因素及干扰因素，建立下一级屏障。

（3）Bowtie 模型作用

采用Bowtie 模型对液氧泄漏事件进行全面分析，按照兼顾事前预防和事后有效应对的原则，从系统的角度对液氧泄漏的原因及产生的后果有一个直观的展示，每项原因的预防措施和每项后果的控制措施清晰明确；管理人员通过Bowtie 图能够清晰地知晓当前已采取的措施和措施的不完善之处，然后根据实际情况，按照预防为主的方针，从源头制定切实有效的管控措施，同时兼顾事件发生后的有效应对，使得事件前后均能得到平衡型管控投入。关键风险的Bowtie模型不仅可以帮助管理人员系统全面地对风险进行分析，同时能够实现对风险的全面管理。

三、实践效果

1.形成一套基于业务活动、科学系统的安全生产风险管控和隐患治理方法与思路

笔者提供了一套较为完整的基于研究所业务活动的安全生产风险管控思路，即通过全面辨识研究所业务活动的安全风险，建立风险热图整体把握安全风险，针对关键风险建立Bowtie 模型“三步走”模式，注重事前预防，把问题管控在萌芽之时，又兼顾事后的关键处置，防范重大事故损失，对提高安全管理积极性、全员参与安全生产管理、持续改进风险管控机制具有实际的可操作性，并营造出广泛沟通、主动辨识安全生产风险的氛围，为今后的科研生产工作夯实了安全管理基础。

2.提升了研究所对安全风险的管控能力

安全生产风险管控是一项长期的基础性工作，通过全覆盖、全流程、全业务范围和全员参与辨识安全生产风险，确定各项风险等级与责任人；以法律法规和研究所实际情况为依据，从全所风险中梳理筛选不同层级的主要风险，突出管控重点；在关键风险管控措施上从本质安全入手，不断强化风险管控措施，每个危险源对应一系列防控措施，确保针对性、有效性。通过以上方法，持续稳步提高了研究所应对风险的管控能力。

3.加强了全员对风险的辨识、理解和管控

经过全面辨识安全风险、建立风险热图、针对关键风险建立Bowtie 模型的安全风险辨识工作，加强了各部门领导和员工对风险辨识与管控的认识与关注，提升了对自己负责业务的风险和控制措施的掌握程度，促进了安全管理和业务管理的融合；同时，为后续在科研生产试验中落实安全措施、做好过程管控、开展安全生产培训和检查提供了很好的全员安全管理基础。

四、后续思路

笔者通过建立研究所业务活动中的安全生产风险管控系统，全面梳理安全生产风险，建立安全生产风险热图，并将Bowtie 模型应用于关键风险的分析，力图实现对主要业务风险识别、整体防御和重点防御，以及完善安全生产管理的目标。目前，安全生产风险管控系统处于探索初期，需要在应用过程中进行持续完善，具体包括以下3 个方面：

一是安全生产风险管控系统中的内容是基于当前业务活动和现状条件，考虑到作业活动、设备设施、环境、人员等条件处于动态变化，应在此基础上持续进行风险动态识别、分析，并加以完善。

二是风险分析中的事件多为预想事件，屏障措施未经实际检验和验证，需要持续补充和完善，针对重要措施的有效性进行可行性验证，保障管控措施有效落地。

三是后续将各重要风险的Bowtie 风险管控图放置现场，作为指导安全生产管理、安全检查的重要依据，督促管控措施落地，做好风险防御屏障。

安全生产是武器装备研制的生命线，事关科研生产人员生命安全以及国防和军队现代化建设。研究所将持续应用和完善安全生产风险管控系统，不断提高安全管理水平，全面保障科研生产任务完成。