两种手术治疗距骨Hepple III～IV骨软骨损伤的比较

王海羽，王华磊，叶向阳，王 挺，宋 博

（南阳市中心医院骨科一病区，河南南阳 473000）

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesion of the ta⁃lus,OLT）是临床发病率较高的一种运动系统病变，其主要表现为关节疼痛、功能减退，不利于患者运动功能的改善及生活质量的维持［1］。手术有利于促进软骨组织稳定性及连续性的恢复，可促进早期开展康复训练，具有较好的临床疗效［2］。目前临床常采用微骨折术（micro-fracture,MF）术式进行纠治，可取得一定的临床疗效，但对于踝关节功能的改善效果有限，需积极改进手术方式［3］。自体骨软骨移植术（osteo⁃chondral autologous transplantation,OAT）是近年来提出及推广的一种手术方式，可利用透明软骨进行修复，进而有效提升关节软骨的愈合效果，但目前其应用较少，对于OAT应用于距骨骨软骨损伤的治疗尚缺乏明确可行的临床指南［4］。本次研究在距骨骨软骨损伤的患者中采用OAT及MF治疗，旨在为临床提供科学合理的依据，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2015年5月—2020年5月本院收治的HeppleⅢ～Ⅳ型OLT患者，共96例患者符合标准，纳入本研究。两组患者均表现为踝痛，部分患者有交锁症状，踝关节活动度（range of motiom,ROM）受限。术前均行CT、MRI检查（图1a,1b）。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，两组在性别、年龄、病程、BMI、侧别和Hepple分型的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

两组患者均取仰卧位，接受全身麻醉。两组均行踝关节前内、前外侧入口，置入关节镜进行检查，清理关节增生滑膜组织，取出全部游离体，确定病灶部位。

OAT组：依据病灶部位确定下一步手术显露，如病灶位于距骨体穹隆内侧，选择内侧切口，内踝截骨，充分显露病变处，充分清理骨软骨损伤边缘（图1c,1d），至正常骨软骨部位，用大小适当的环锯修整骨软骨缺损处，至形态规整的圆柱形。行股内侧小切口，于股骨内髁非负重区，选择相应大小的环锯切除骨软骨移植物（图1e,1f），缝合切口。将切取的自体骨软骨移植物修整至与距骨骨软骨缺损完全匹配，嵌压植入距骨受区，至软骨表面完全平整。复位内踝截骨块，用2枚螺钉固定。

MF组：镜下清创后保持镜下手术操作，充分显露病灶，置入微骨折尖凿于距骨软骨缺损区，以3 mm间距在骨软骨缺损区打直径2 mm的孔洞，形成均匀分布的多个微孔，微孔渗出血液提示深度合适。待血液形成凝块填充骨软骨缺损处，退出关节镜。

术后患者均常规采用抗感染相关治疗，术后第2 d开始逐渐康复锻炼，全程注重术后防护。

1.3 评价指标

记录两组患者的围手术期情况。采用下地行走时间、完全负重活动时间、视觉模拟评分法（visual an⁃alogue scale,VAS）、美国矫形外科足踝协会（Ameri⁃can Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS） 踝-后足评分和踝关节背伸-跖屈ROM评价临床效果［6］。行影像检查，采用MRI改良Outerbridge评级、X线片Kellgren-Lawrence分级对关节软骨损伤和骨关节退变进行评估［7］。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 26.0统计学分析软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，无严重并发症。两组围手术期资料见表1，OAT组的手术时间、切口总长度、术中失血量和住院时间均显著大于MF组（P<0.05）。两组患者均未发生深部感染，均无症状性血栓等并发症。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_72_1293_1156_1576_1355.pngimages/BZ_72_1576_1156_1850_1355.pngimages/BZ_72_1850_1156_2117_1355.png指标手术时间（min）OAT组（n=50）98.37±11.03 MF组（n=46）59.45±9.56 P值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 随访结果

所有患者随访12～28个月，平均（17.52±3.41）个月。随访期间，两组患者疼痛逐渐缓解，功能逐步改善。两组均无症状加剧、无再次损伤，均无再次手术翻修。OTA组供区膝关节均无肿痛，无活动受限。

两组患者随访结果见表2。OAT组患者的下地行走时间及完全负重活动时间显著早于MF组（P<0.05）。与术前相比，末次随访时，两组患者VAS评分显著下降（P<0.05），AOFAS踝-后足评分和踝关节背伸-跖屈ROM显著增加（P<0.05）。术前两组间VAS、AOFAS评分和ROM的差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，OAT组在VAS、AOFAS评分和ROM方面的改善程度均显著优于MF组（P<0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_73_205_1905_811_1972.pngimages/BZ_73_205_2038_811_2104.pngimages/BZ_73_811_1905_1082_1972.pngimages/BZ_73_811_2038_1082_2104.pngimages/BZ_73_1082_1905_1493_1972.pngimages/BZ_73_1082_2038_1493_2104.pngimages/BZ_73_1493_1905_1927_1972.pngimages/BZ_73_1493_2038_1927_2104.png下地行走时间（d）14.85±2.8518.74±2.97<0.001images/BZ_73_1927_1905_2275_1972.pngimages/BZ_73_1927_2038_2275_2104.pngVAS评分（分）images/BZ_73_205_2171_811_2237.pngimages/BZ_73_811_2171_1082_2237.pngimages/BZ_73_1082_2171_1493_2237.pngimages/BZ_73_1493_2171_1927_2237.pngimages/BZ_73_1927_2171_2275_2237.pngimages/BZ_73_811_2303_1082_2370.pngimages/BZ_73_205_2303_811_2370.pngimages/BZ_73_1082_2303_1493_2370.pngimages/BZ_73_1493_2303_1927_2370.pngimages/BZ_73_1927_2303_2275_2370.png<0.001术前P值末次随访术前images/BZ_73_811_2436_1082_2502.pngimages/BZ_73_205_2436_811_2502.pngimages/BZ_73_1082_2436_1493_2502.pngimages/BZ_73_1493_2436_1927_2502.pngimages/BZ_73_1927_2436_2275_2502.png7.81±1.21<0.001 93.65±6.96 112.38±1.03 7.64±1.38<0.001 81.04±7.47 112.57±1.12 0.103踝关节背伸-跖屈ROM（°）0.378 P值<0.001<0.001images/BZ_73_205_2569_811_2635.pngimages/BZ_73_811_2569_1082_2635.pngimages/BZ_73_1082_2569_1493_2635.pngimages/BZ_73_1493_2569_1927_2635.pngimages/BZ_73_1927_2569_2275_2635.png

2.3 影像评估

两组患者影像评估资料见表3、图1g、1h。与术前相比较，两组患者末次随访时MRI影像Outer⁃bridge关节面软骨损伤评级和X线片骨关节退变Kellgren-Lawrence分级均显著改善（P<0.05）。术前两组间Outerbridge和Kellgren-Lawrence分级的差异均无统计学意义（P>0.05），末次随访时，OAT组Outerbridge评级和Kellgren-Lawrence分级均显著优于MF组（P<0.05）。

表3 两组患者影像学评估结果（例，0/I/II/III/IV）与比较

图1 患者，男，38岁，距骨内侧穹隆HeppleⅣ型OLT，行OAT手术治疗 1a:术前CT示距骨内侧穹隆OLT 1b:术前MRI显示距骨内侧穹隆HeppleⅣ型OLT 1c:关节镜下示距骨软骨缺损位置 1d:骨缺损部位清理及打磨 1e:于软骨缺损骨面打孔 1f:自体骨软骨植入后 1g:末次随访CT示内踝截骨块复位良好，空心钉位置好 1h:末次随访MRI示病灶区距骨外形良好，病灶信号显著改善

3 讨 论

近年来，关节镜下手术已在OLT的治疗中得到广泛应用，具有操作简便、创伤较低的应用优势，可在准确、迅速清理游离组织的同时保护病变距骨骨软骨，规避其恶化或再次损伤的可能性［8］。

本研究MF组患者的手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间等围手术期指标均明显低于OAT组，且MF组患者的感染、皮肤坏死、神经损伤及延迟愈合等不良反应发生率明显低于OAT组，这与Sullivan等［9］的研究一致，共同说明利用微骨折术治疗OLT具有较好的安全性，分析原因在于此术式手术创伤较低、且操作简便，可在不损伤关节生理功能的前提下完成不稳定软骨组织的清理，功能恢复较快，且可规避二次损伤及术后不良反应的发生风险［10］。

Murphy等［11］的研究提示，OAT用于纠治关节软骨损伤时具有更好的近、中期疗效，且OAT的低创特性可促进功能的迅速恢复，进而加速康复进程。本次研究中，OAT组患者的下地行走时间及完全负重活动时间显著早于MF组；末次随访时，两组患者的踝关节疼痛及功能评分均明显改善，且OAT组患者的改善程度明显优于MF组（P<0.05）。此外，影像学评估方面，末次随访时，OAT组在Outerbridge评级和Kellgren-Lawrence分级均显著优于MF组。本次研究验证了Murphy等的研究结论，提示OAT术的恢复效果明显优于MF。分析原因在于损伤部位的再生软骨组织成分是影响疗效及预后的重要因素，传统MF术后以纤维软骨为再生组织的主要成分，其生物力学及稳定性较差，而OAT术采用的透明软骨可有效规避此劣势。

本次研究仍存在部分有待完善的问题，包括：（1）本次研究选取的样本量一般，可能存在选择偏倚；（2）本次研究随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。此外，OAT术前应预先评估患者耐受性并测定缺损区域大小，而术中应避免过重、过大幅度的操作，提升手术操作的精确度。

综上所述，在HeppleⅢ～Ⅳ型OLT患者中应用OAT治疗具有安全、高效、低创的应用优势，在恢复踝关节功能、缓解疼痛症状及促进康复进程等方面疗效满意；而微骨折治疗可有效规避手术创伤对康复的影响，降低不良反应事件的发生率。因此，建议依据病情灵活选择术式，有待于后续行进一步长时程、大样本量研究及临床推广。