高危妊娠孕妇家庭复原力对产前抑郁的影响：妊娠压力的中介作用

王玉鹏，胡小黎，林 楠，彭 格

浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州 310006

高危妊娠对孕妇和胎儿均具有较高的危险性，可能导致难产及或危及母婴健康[1]。高危妊娠孕妇由于对疾病的恐惧、担心不良母婴健康结局、体内激素变化，情绪反应复杂，常表现为焦虑、恐惧等负性情绪，甚至引发产前抑郁[2]。产前抑郁也称孕期抑郁或妊娠抑郁，是指在妊娠期间出现的以郁闷、愤怒、焦虑、沮丧和绝望等一系列症状为特征的心理障碍，是妊娠期常见的负性情绪[3]。妊娠压力是孕妇的各种需求与心理生理反应达不到一致的心身失衡状态[4]。研究表明，产前抑郁与妊娠压力密切相关，妊娠压力较大的孕妇更容易出现产前抑郁，极不利于母婴健康[5]。家庭复原力是家庭在面对挑战和危机时，帮助家庭从危险环境中复原并变得更强大的特征和性能[6]。在Henry等[7]研究的家庭复原力理论模型中，家庭复原力可通过缓冲和分解压力达到改善个体负性情绪，帮助家庭成员更好地应对压力。在实际情况中，用来描述家庭的很多指标之间的关系错综复杂、相互影响并相互作用。结构方程模型能同时处理多个因变量，通过一些可以直接观测的显变量反映潜变量，受到护理研究者的重视[8]。鉴于此，本研究应用结构方程模型对高危妊娠孕妇家庭复原力、妊娠压力、产前抑郁三者之间的关系进行探讨，旨在为改善高危妊娠孕妇心理状态提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样的方式，选取2020年4月至6月在浙江省某三级甲等专科医院产科病区治疗的高危妊娠孕妇为研究对象。纳入标准：符合高危妊娠诊断标准[9]；孕期≥28周；明确诊断时间超过1个月；知晓自身诊断和病情，并自愿参与本研究；意识清楚，有基本阅读能力。排除标准：有其他严重躯体疾病，有认知功能障碍，已临产进入产程。根据结构方程模型对样本量的要求[10]，样本量应在需要估计的参数10倍以上，本研究共涉及11个参数，考虑到15%流失率，样本量至少为127。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

由研究者根据研究目的自行设计，包括产妇年龄、文化程度、工作状况、家庭月收入、产次、单双胎、不良孕产史、疾病诊断。

1.2.2家庭复原力问卷

该问卷由卜彤等[11]编制，包括坚毅性(6个条目)、支持性(4个条目)、和睦性(6个条目)和开放性(4个条目)4个维度共20个条目。每个条目从“非常不符合”到“非常符合”分为5级，分别计1～5分，总分为20～100分，得分越高表明家庭复原力越好。该量表Cronbach’sα系数为0.94。

1.2.3爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)

本研究采用郭秀静[12]翻译的中文版EPDS测量孕妇的产前抑郁程度。该量表包括情感缺失(2个条目)、焦虑(4个条目)、抑郁(4个条目)3个分量表共10个条目，采用Likert 4级计分，从“从不”到“总是”分别计0～3分，分数越高，抑郁程度越严重，总分0～30分，得分≤9 分为无抑郁症状、10～12分为有抑郁倾向、≥13分为有抑郁症状。中文版量表 Cronbach’sα系数为 0.76。

1.2.4妊娠压力量表(Pregnancy Pressure Scale，PPS)

该量表由Chen等[13]编制，包括妊娠压力因子1(确认母亲角色或认同父母角色而引发的压力感，15个条目)、妊娠压力因子2(确保母婴健康和安全而引发的压力感，8个条目)、妊娠压力因子3(因身体外形和身体活动的改变而引发的压力感，4个条目)、其他因子(包括3个条目)共30个条目，采用Likert 4级计分，从“完全没有”到“总是有”分别计为0～3分，得分越高，压力越大，总分0～90分，得分<40分为轻度压力或无压力、40～80分为中度压力、>80分为重度压力。该量表 Cronbach’sα系数为 0.84，各因子的Cronbach’sα系数为0.83～0.94。

1.3 资料收集方法

高危妊娠孕妇产前住院期间，由研究者现场发放问卷，问卷填写前，研究者向研究对象解释本次研究的目的，取得研究对象的同意。调查过程中，研究对象如有疑问，研究者采用统一的指导语进行解答，问卷填写完后由研究者当场回收。共发放问卷320份，回收有效问卷312份，有效回收率为97.5%。

1.4 统计学方法

计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用均数±标准差表示。高危妊娠孕妇家庭复原力及产前抑郁和妊娠压力的相关性分析采用Pearson相关分析。验证性因子分析采用Amos 17.0软件，建立结构方程模型拟合高危妊娠孕妇家庭复原力、妊娠压力和产前抑郁关系模型，参数估计方法采用极大似然法，检验水准α=0 .05。

2 结果

2.1 高危妊娠孕妇的一般资料

312例高危妊娠孕妇一般资料见表1。

表1 高危妊娠孕妇的一般资料(n=312)

2.2 高危妊娠孕妇家庭复原力得分情况

312例高危妊娠孕妇家庭复原力得分见表2。

表2 高危妊娠孕妇家庭复原力得分情况(n=312)

2.3 高危妊娠孕妇EPDS得分情况

312例高危妊娠孕妇EPDS得分情况见表3。EPDS≤9分(无抑郁症状)96例，占30.8%；10～12分(有抑郁倾向)127例，占40.7%；EPDS≥13分(有抑郁症状)89例，占28.5%。

表3 高危妊娠孕妇EPDS得分情况(n=312)

2.4 高危妊娠孕妇PPS得分情况

312例高危妊娠孕妇PPS情况见表4。PPS<40分91例，占29.2%；40～80分152例，占48.7%；>80分69例，占22.1%。

表4 高危妊娠孕妇PPS得分情况(n=312)

2.5 高危妊娠孕妇家庭复原力及产前抑郁和妊娠压力的相关性分析

Pearson相关分析结果显示，高危妊娠孕妇家庭复原力总分与EPDS总分呈负相关(r=-0.301，P<0.05)，高危妊娠孕妇PPS总分与EPDS总分呈正相关(r=0.325，P<0.05)。见表5。

表5 高危妊娠孕妇家庭复原力及产前忧郁和妊娠压力的相关性分析(r)

2.6 高危妊娠孕妇家庭复原力及产前抑郁和妊娠压力的结构方程模型

根据模型拟合结果，家庭复原力和妊娠压力对产前抑郁均有直接预测作用，其直接效应分别是-0.42、0.34，家庭复原力通过妊娠压力为中介变量对产前抑郁起间接预测作用,妊娠压力的中介效应为-0.18，各因素对产前抑郁的效应分析见表6。最终模型路径及标准化回归系数见图1。结构方程模型拟合指数见表7。

表7 结构方程模型各拟合指数标准及结果

图1 结构方程模型标准化路径图

表6 各因素对产前抑郁的效应分析

3 讨论

3.1 高危妊娠孕妇家庭复原力现状分析

家庭复原力在家庭应对压力和困难的过程中起着决定性作用，复原力好的家庭能够更好地应对压力，让家庭成员保持较好的心理健康状态[14]。本研究结果显示，高危妊娠孕妇家庭复原力总分为(74.49±11.27)分，低于卜彤[15]对乳腺肿瘤生存者的调查结果(80.94±13.30)分，说明本次调查的高危妊娠孕妇家庭复原力水平还有待进一步提高。各维度得分中，支持性维度和开放性维度得分较高。支持性维度得分高说明高危妊娠孕妇的家庭成员将家庭视作一个整体，共同应对疾病，彼此之间互相支持和帮助来寻求解决办法。开放性维度得分高说明家庭成员拥有良好的社会关系，能获得来自亲朋好友的关怀和支持。得分最低的是和睦性维度，说明家庭成员之间给予彼此的尊重关爱有待进一步加强,应注重情感交流，维护好亲密和谐的家庭关系。Saltzman等[16]研究发现，家庭复原力在家庭应对压力时起到了屏障和缓冲作用，使个体感受到的压力远小于实际压力，降低了压力源对个体的负面影响。护理人员应指导家庭成员认识到家庭作为一个整体在应对疾病中的重要性，使高危妊娠孕妇感受到更多来自家庭的支持力量，将巨大的压力分解，让孕妇更好地应对压力和负性情绪。

3.2 高危妊娠孕妇产前抑郁现状分析

本研究结果显示，高危妊娠孕妇EPDS总分为(11.57±5.25)分，EPDS≥13分(有抑郁症状)89例，抑郁检出率为28.5%，高于章宝丹等[17]对浙江省初产妇孕晚期的调查结果(27.3%)，也高于赵缨等[18]对高危妊娠孕妇的调查结果(18.1%)。分析原因在于，相对于章宝丹等以浙江省初产妇为调查对象，本研究的研究对象是高危妊娠孕妇，高危妊娠孕妇由于并发症、合并疾病可能危害自身和胎儿造成不良妊娠和分娩结局，更加容易产生抑郁心理，所以抑郁检出率偏高。本研究高危妊娠孕妇抑郁检出率亦高于赵缨等的结果，分析原因可能是随着社会不断发展，孕妇对自身和胎儿健康的关注度提升，面对未知事物感到恐惧而过分担忧母婴健康；另外本研究大部分为职业女性，不仅需要担忧分娩安全，承受高危妊娠等问题带来的生理不适、睡眠变差，还要担心产后自身恢复情况以及职场地位，有抑郁症状者比例更高。根据本研究量表得分情况，高危妊娠孕妇抑郁症状主要表现为焦虑不安，对疾病、妊娠结局、母婴健康的担忧和困扰。高危妊娠孕妇在孕期心理较为脆弱，独自应对压力的能力较弱，护理人员应根据孕妇的个体情况进行针对性的健康教育，帮助孕妇正确认识疾病，加强与孕妇的沟通，及时为孕妇提供心理疏导，改善其心理健康状态。

3.3 高危妊娠孕妇妊娠压力现状分析

本研究结果显示，高危妊娠孕妇PPS总分为(61.66±14.62)分，整体处于中等压力水平，高于孙曼等[19]对妊娠晚期孕妇的调查结果(49.24±13.03)分。同时，本研究结果显示，处于中度压力状态的孕妇占48.7%，处于重度压力状态的孕妇占22.1%。妊娠压力因子得分中，“确保母婴健康和安全而引发的压力感”得分最高，与宋丽青等[20]、尹航等[21]的研究结果一致，说明高危妊娠孕妇最主要的压力源是由于妊娠并发症、合并疾病造成的母婴健康和安全问题。在妊娠压力条目得分排序中，排序较前的大部分是关于母婴健康和安全方面的内容。家庭对孕育生命都持有极高的关注度，这无形中增加了孕妇的压力，特别是对于存在影响母婴健康结局问题的高危妊娠孕妇来说，压力往往更大。临床护理人员应重点关注高危妊娠孕妇的心理健康状态，尽早识别压力水平较高的孕妇，及时提供心理疏导，形象、直观地讲解妊娠及分娩过程中可能出现的情况及应对措施，帮助其建立应对压力的信心，减轻恐惧感，降低妊娠压力水平。

3.4 高危妊娠孕妇家庭复原力与妊娠压力及产前抑郁的关系分析

3.4.1家庭复原力对产前抑郁具有直接负向预测作用

本研究结果显示，高危妊娠孕妇家庭复原力与产前抑郁水平(EPDS总分)呈负相关(r=-0.301，P<0.05)，家庭复原力对产前抑郁有直接预测作用，其直接效应估计值为-0.42，即高危妊娠孕妇家庭复原力越好，产前抑郁水平越低，提示家庭复原力对产前抑郁具有直接负向预测作用。高危妊娠孕妇家庭氛围越融洽，面对困境时复原力水平越高，其在面对妊娠并发症、合并疾病等压力源时体验到的负性情感越少，抑郁水平越低。张雪芹等[22]研究也证实，面对压力情境时，复原力水平越高的家庭能更好地应对压力，良好的家庭功能帮助个体树立战胜困难的信心、保持稳定的情绪，家庭成员体验到的幸福感越高，抑郁水平越低。

3.4.2妊娠压力对产前抑郁具有直接正向预测作用

本研究结果显示，高危妊娠孕妇妊娠压力(PPS总分)与产前抑郁水平(EPDS总分)呈正相关(r=0.325，P<0.05)，妊娠压力对产前抑郁有直接预测作用，其直接效应估计值为0.34，即高危妊娠孕妇妊娠压力越高，产前抑郁水平越高，提示妊娠压力对产前抑郁具有直接正向预测作用。高危妊娠孕妇在妊娠期体验到的妊娠压力越大，其产前抑郁情绪越明显，抑郁水平越高，这与周小兰等[5]的研究结果一致。本研究孕妇的主要压力源来自于妊娠并发症、并发疾病引起的母子健康和安全问题，这些压力直接影响情绪，导致产前抑郁发生。

3.4.3妊娠压力在家庭复原力和产前抑郁间的中介效应

本研究结果显示，家庭复原力通过妊娠压力为中介变量对产前抑郁起间接预测作用，妊娠压力的中介效应估计值为-0.18，提示妊娠压力在高危妊娠孕妇家庭复原力及产前抑郁中起中介作用。家庭复原力一方面直接降低孕妇抑郁水平，另一方面通过降低妊娠压力从而降低孕妇抑郁水平保护其心理健康。在面对压力时，家庭复原力很好地起到了一个屏障与缓冲的作用，使个体真正感受到的压力远小于实际压力，降低了压力带来的不利影响[6]。家庭复原力中支持性、和睦性体现了家庭成员之间的包容理解，互相合作共同解决问题，家庭成员能够感受到家庭给予的支持力量，当孕妇面临困难或遭受负性事件时有足够的信心来缓解压力，始终保持积极乐观的心态，从而减少产前抑郁的发生。鉴于妊娠压力在高危妊娠孕妇家庭复原力及产前抑郁影响过程中的重要作用，降低妊娠压力便可间接减少产前抑郁的发生。护理人员应帮助孕妇家庭成员意识到家庭支持在应对疾病中的重要性，提高家庭复原力水平，降低妊娠压力，最终达到降低产前抑郁水平的目的。