CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位在胸腔镜治疗肺部磨玻璃结节中的应用

2021-10-25邓满红万土儿邹光辉粱扬帆福建医科大学附属三明第一医院CT室福建三明365000

中国医疗器械信息 2021年18期

邓满红万土儿邹光辉粱扬帆福建医科大学附属三明第一医院CT室（福建三明 365000）

内容提要：目的：分析CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位在胸腔镜治疗肺部磨玻璃结节的临床应用价值。方法：回顾分析2015年1月～2020年8月本院收治并进行胸腔镜前行CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位的患者41例，磨玻璃结节共43枚，统计术中快速冰冻病理取材的成功率及术后切除率。结果：40枚磨玻璃结节术前定位成功，3枚术前定位失败。平均定位穿刺次数1.22±0.36，平均每枚磨玻璃结节定位所需时间为（16.5±3.4）min。严重胸痛伴剧烈咳嗽定位失败1例，穿刺术中出现中到大量气胸定位失败2例，术中快速冰冻病理未取到病理标本1例。术后成功取材磨玻璃病灶39枚，其中原位腺癌15枚，微浸润腺癌4枚，肺腺癌2枚，不典型腺瘤样增生16枚，间质性肺炎1枚，炎性肉芽肿1枚。结论：CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位准确，副作用小，能显著提高胸腔镜手术的效率并明显提高手术的切除率。

肺癌位于我国男性第一的恶性肿瘤，位于女性第二的恶性肿瘤，死亡率居第一位[1]。早期发现、早期治疗成为提高肺癌生存率的关键。随着低剂量螺旋CT肺癌筛查的广泛应用，愈来愈多的肺部磨玻璃结节被及时发现。目前对肺部磨玻璃结节的认识不断提高，对可疑恶变的磨玻璃结节应该尽快采取手术切除，以提高患者的生存率。而主要的手术方式是胸腔镜下肺局部切除术，对于较小的磨玻璃结节，手指难以触感造成定位困难，这也成为胸腔镜手术的一大难点。本院应用CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位，显著提高了肺部磨玻璃结节胸腔镜的效率并明显提高了手术的切除率。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集本院2015年1月～2020年8月收治并进行胸腔镜前行CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位的患者41例，磨玻璃病灶共43枚。患者年龄27～65岁，平均（46.18±10.81）岁，男性17例，女性24例（26枚磨玻璃结节），磨玻璃结节直径4～19mm，平均（8.64±2.98）mm，磨玻璃结节距胸膜平均距离（13.1±9.2）mm。41例患者中，26例为低剂量螺旋CT肺癌筛查体检发现，5例为反复咳嗽检查发现，10例为住院常规检查发现。

1.2 方法

主要仪器及试剂：CT检查使用的型号为Aquilion ONE东芝320排CT，扫描参数：扫描层厚为5mm，层间距为5mm，常规进行2mm薄层重建，重建间隔2mm，CT扫描的条件为：电压120 kV、电流50mA，视野（FOV）为512×512。穿刺针为Coaxial Needle 17G同轴引导定位针。试剂：局麻用2%利多卡因；肺染色用亚甲蓝0.5mL和2%利多卡因0.5mL的混合液。

1.3 定位方法

在胸腔镜术前4h内进行CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位，根据“垂直最近”的原则，尽量选择患者舒适的体位确定CT扫描及穿刺的体位，穿刺定位前对患者进行严格的呼吸训练，采取平静呼吸下屏气进行进针，尽量保证每次进针时患者的屏气在同一呼吸相。穿刺前在胸部相应部位放置定位标记栅栏，先进行全肺平扫，了解全肺及胸腔情况，平扫范围从肺尖至肋膈角，同时完成术前定位，确定穿刺点及进针通道。对穿刺区域进行常规消毒、铺巾，以2%利多卡因沿体表标记点进行逐层浸润麻醉，以抵达胸膜壁层为佳，再将同轴定位针按照术前预定的穿刺路径进针，在进入胸膜前再次进行胸部局部平扫，扫描范围为穿刺点上下各20mm，合计40mm的范围，确保穿刺针的方向为预定的穿刺方向。进胸膜前，嘱患者在平静呼吸下屏气，快速将同轴定位针穿过脏层胸膜，再次进行胸部局部扫描，调整穿刺针，以穿刺针针尖位于病灶区胸膜下10mm为佳。拔出针芯，回抽无回血后，注射亚甲蓝和2%利多卡因混合液合计1mL，其中0.5mL直接注射，剩余0.5mL在回撤穿刺针时持续注入，使肺、胸膜及胸壁整个穿刺路径得到染色。术后再次进行全肺扫描，了解定位区是否有斑片状影覆盖，术侧是否有气胸、胸腔积液等术后并发症的发生。

2.结果

40枚磨玻璃结节成功定位，成功率为93.02%，3枚定位失败；40枚成功定位的病例中39枚取得病理结果，病理取材成功率为97.50%，其中原位癌15例，微浸润腺癌4例，肺腺癌2例，不典型腺瘤样增生16例，间质性肺炎1例，炎性肉芽肿1例（见表1）。定位术后未取到病理结果的1枚病例仅见正常肺组织，未见有意义的病理组织。在定位失败的3枚病灶中，1枚因患者严重胸痛伴剧烈咳嗽而中断定位，2枚因术中出现中到大量气胸，无法进一步定位而失败。在定位成功的40例中，平均定位穿刺次数为1.22±0.36，平均每枚磨玻璃样病变定位所需时间为（16.5±3.4）min。在定位成功的40例中，10例出现少许气胸，不需要处理；12例出现少量咳血及咳少量深蓝色痰液。出现中到大量气胸而定位失败的2例病例中，1例因出现呼吸困难进行了胸腔闭式引流，另1例因患者无明显不适症状未进行处理。

表1.患者术后病理情况

3.讨论

随着人们健康体检意识的不断提高，越来越多的人开始选择CT作为肺部体检的常规检查项目，在过去常规胸部平片难以被发现的肺内磨玻璃结节被及时发现，而这些磨玻璃结节从影像征象上看，不一定能够准确判断其性质。对于肺部磨玻璃结节，CT引导下经皮穿刺活检和纤支镜下活检等常规手段取得病理的成功率并不高[2]，PET-CT对磨玻璃结节的定性价值不高，手术切除及病理学检查才是诊断肺部磨玻璃结节的金标准。因胸腔镜手术具有安全和有效的优势，目前已作为肺部磨玻璃结节治疗的重要手段。然而，肺内磨玻璃结节因其直径小，密度低，肉眼及手指触摸均难以感觉，无法与正常肺组织区分，经常导致术中确认病灶时间延长，甚至找不到病灶而转为开胸手术，有报道开胸率最高达46%[3]。自从本院开展胸腔镜前行CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位肺部磨玻璃结节后，手术的时间显著缩短，肺段手术由原来的平均手术时间约3.5h缩短为平均约3h，手术切除成功率亦明显提高。在40例成功定位的手术中，仅1例术后未取到病理，成功率达97.50%。

通过本研究发现，选择胸腔镜前CT引导下经皮穿刺注射亚甲蓝定位的时间也很重要。在本组数据中，术前2h内CT定位的病例有36枚，在35枚中，胸腔镜术中均可清晰观察到定位区亚甲蓝染色，显示率为97.22%；然而有4枚由于手术安排的原因，在CT定位2～4h后才进行胸腔镜手术，其中3枚能清晰观察到定位区亚甲蓝染色，显示率75.00%。虽然共有2例在胸腔镜术中未见胸膜面亚甲蓝染色，但通过认真观察，仍然可以看到同轴定位针穿刺点针眼的位置，进而判断肺内磨玻璃结节的大致位置。

虽然有报道采用CT引导下Hookwire和亚甲蓝联合应用能够明显提高定位的成功率[4]，但是，Hookwire的并发症较高，最常见的并发症有气胸、肺出血。文献报道气胸的发生率为12.8%～49%，肺出血的发生率为0～40.8%[5]。而本研究单独使用CT引导下注射亚甲蓝定位的气胸率为27.90%，而且绝大部分为少许气胸，并不影响定位，仅2例出现中到大量气胸，肺分别压缩约35%和50%而中断定位，总体的定位

成功率为93.02%。使用Hookwire的另一个缺点为容易移位、脱落，而为了尽量避免Hookwire脱落，需要将Hookwire尽可能置入深些，同时也要尽可能缩短CT定位到胸腔镜手术之间的时间。将Hookwire置入深些必然导致肺出血的发生率提高，偶尔手术时间的不确定性，缩短Hookwire定位到胸腔镜手术的时间也成为不确定。

由于亚甲蓝具有强烈的刺激性，如果亚甲蓝滞留在胸壁肌肉内，可能造成患者激烈的胸痛、不适，甚至面色苍白、胸膜反应、心跳骤停。为了减轻患者的疼痛，除了术前局麻外，术中采用0.5mL的亚甲蓝和0.5mL的2%利多卡因混合液，可以显著减轻患者的疼痛感。

通过本研究，肺内定位的体会如下：①穿刺点的选择，尽可能选择病灶垂直胸膜的位置，这样在胸腔镜手术时可以快速找到病灶相对应的表面位置。②同轴定位针进针的深度掌握在胸膜下0.5～1cm为佳，过深不仅增加出血的并发症，而且可能造成肺表面染色不良。同轴定位针的针尖过浅有可能穿刺针的针尖并未实际突破脏层胸膜，仅仅是局部脏层胸膜塌陷造成同轴定位针针尖位于肺内的假象，这时如果注入亚甲蓝，仅仅是肺表面的脏层胸膜染色，肺内并不会染色，相应部分的脏层胸膜亦无针眼，造成胸腔镜术中无法定位。③对于特殊部位的定位，在定位时并不需要强行标准定位，只需要定大概位置即可，如肩胛骨或肋骨遮挡无法垂直定位病灶表面时（见图1），可以在同一水平的内侧定位，行胸腔镜手术时对定位点进行参考，仍然可以准确的进行病灶切除。对于叶间裂胸膜下的病灶（见图2），可以采取同轴定位针的针尖仅达叶间裂下方，而不穿破叶间裂的胸膜，降低气胸的发生率。④对于磨玻璃结节距离胸膜小于10mm者（见图3），定位可以在磨玻璃结节的周边10mm范围进行定位，避免穿刺定位针直接进入磨玻璃结节内，以免出现亚甲蓝定位效果的判断，也为了减少种植转移的可能。⑤为了防止发生意外，CT室的机房需要配备必要的抢救设备及抢救药品，如出现大量气胸，患者无条件转运时，能够在现场进行胸腔闭式引流，避免在患者转运过程中出现风险。由于胸膜穿刺及注射亚甲蓝有可能引起胸膜反应，建议常规连接心电监护仪，术中密切观察患者的生命体征，在术中可以与患者进行简单的沟通，及时发现可能出现的胸膜反应。⑥患者的体位，由于定位时间可能较长，为取得患者的配合，尽可能选择患者舒适的体位，减少术中患者的移位。