中医针灸推拿疗法辅助治疗大学生羽毛球运动员肩袖损伤的疗效评价

刘 多

(齐鲁师范学院 体育学院，济南 250014)

肩袖又可称为旋转袖，主要由包绕于肩关节周围的小圆肌、肩胛下肌及冈上、下肌肌腱组成，是维持肩关节稳定性和关节活动的一组重要肌腱复合体。[1]肩袖损伤是诱发肩关节疼痛及关节功能障碍的常见疾病，约占肩关节疾病的17%～41%。[2]肩袖损伤人群发病较为广泛，尤其是在运动原中发生率较高，由于羽毛球运动员的训练模式与竞技技术要求较为特殊，长期运动极易引起肩部肌群疲劳、稳定性降低及神经冲动降低等，从而诱发肩袖损伤。[3]目前，临床治疗肩袖损伤的方法可分为手术治疗与保守治疗两类，因手术疗法具有一定的创伤性及并发症，患者往往难以接受，故临床多以保守治疗为主，但常规理疗、康复训练等疗效不理想。我院对大学生羽毛球运动员肩袖损伤采取中医针灸结合推拿疗法辅助治疗，获益颇佳，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年6月在我院确诊为肩袖损伤的大学生羽毛球运动员84例，按随机数字表法分为观察组与对照组，每组42例。研究对象均对研究内容知情同意且自愿参与，签署经学校审核批准的知情同意书，研究设计符合医院相关伦理要求。

1.1.1 诊断标准 参照AAOS《肩袖疾病临床实践指南(2010年)》[4]及《骨与关节损伤》[5]对肩袖损伤进行诊断：①肩峰下有明显压痛感或肱骨大结节部位压痛感；②肩峰撞击试验呈阳性；③肩坠落试验呈阳性；④具有疼痛孤征，即患侧上臂上举≥60°存在肩峰下或肩前方疼痛；⑤在主动或被动活动情况下盂肱关节内存在摩擦音；⑥经MRI检查提示肌腱信号局限性增强但仍存在连续性，肩峰下滑囊内存在积液。具有①⑥项并伴有其余任意≥1项即可确诊。

1.1.2 纳入与排除标准

纳入标准 ①符合上述肩袖损伤的诊断标准，具有可逆性肩袖损伤表现；②肩袖损伤Gerber分型属于部分损伤或中小型损伤(1～2型)，暂不需手术治疗；③肩关节Neer分期为Ⅰ期；④年龄≥15周岁；⑤近1个月内未接受抗炎镇痛药物及其他相关治疗。

排除标准 ①Gerber分型为巨大肩袖损伤、巨大且不可修复肩袖损伤、肌腱断裂、伴有肩关节骨折及肩关节脱位等严重损伤无法进行保守治疗，需行手术治疗者；②因其他因素所致肩痛者，如内脏源性肩痛、神经源性肩痛、横膈下病变、纵膈病变及肩部肿瘤等所致肩痛；③合并糖尿病、感染性疾病、精神神经系统疾病者；④合并其他脏器系统严重疾病者；⑤既往肩关节手术史者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：(1)物理治疗：采用超声治疗仪治疗，超声声头在患侧肩部来回移动，连续式超声强度0.5～0.8W/cm2，频率1.0 MHz，1次/d；(2)康复训练疗法：急性期充分休息并采取患肩制动，仅行握拳、屈肘锻炼；疼痛缓解后采取被动肩关节活动；缓解期在不诱发疼痛情况下进行主动或辅助下主动肩关节活动(上举、外展、外旋、内收、爬墙等)、日常生活活动训练。上述疗法均1次/d，连续治疗4周。

1.2.2 观察组：在对照组基础上予以中医针灸与推拿疗法。(1)针灸疗法：采用局部驱血配合循经远端取穴，主穴为肩前穴、肩髎穴、肩髃穴、肩贞穴、天宗穴、臑俞穴、秉风穴与阿是穴，配合远端曲池穴及阳陵泉穴。操作方法：患者取健侧卧位，局部皮肤消毒，采用0.30mm×60mm华佗牌一次性无菌不锈钢针进针，阿是穴取扬刺法，余穴均施以常规直刺，施以提插捻转平补平泻手法。针刺得气后，于针尾部点燃2cm长艾条，并在施针局部皮肤处及颈部覆盖隔热纸避免皮肤烫伤，连续灸艾条2节。(2)推拿疗法：①基础手法：患者取健侧卧位，操作者立于患者背侧，先对患肩及背部施以轻柔滚法，再自上而下对冈上肌、肩部及上臂肌肉施以肌肉拿捏手法，往返操作以放松局部肌肉、疏通经络，5min/次。②肌筋膜镇痛手法：患者改取俯卧位，操作者立于其患侧。先对冈上肌肌肤部及肌腱附着部位的痛点施以中等力度点按法，3min后再施以弹拨法，继而以中等力度拿揉法，并对痛点施以轻度按压法1～2min，最后对冈上肌自外向内施以指推法，循环3～5次约6min。③关节活动手法：患者取站立位，双上肢自然下垂，操作者双手握住患者的患侧腕关节，在关节活动范围内规律性拔伸牵引患侧肩关节，先从小范围开始逐步增加活动范围直至恢复肩关节最大活动范围，牵抖频率150～200次/min，1～2min/次。如肩胛骨上回旋难以达到正常范围或肩肱节律异常，则患者取健侧卧位，操作者将左、右手分别置于患侧家兼顾内上角、下角，指导患者进行肩关节外展活动同时轻中等力度推动患侧肩胛骨，以促进其完成上回旋，5～6次/组，3组/d；然后转为站立位重复上述操作。如静息状态下患侧肩胛骨处于外展位，则患者取站立位维持患侧肩部外展90°，同时屈肘90°，指导并协助患者进行肩关节后伸，最后重复上述牵抖手法操作。④穴位按摩：取肩前穴、肩髎穴、肩髃穴、肩贞穴、天宗穴、臑俞穴、秉风穴与阿是穴进行穴位点按，0.5～1min/穴。上述治疗1次/d，6d为1疗程，疗程间休息1d，治疗4个疗程(共计4周)。

1.3 观察指标

治疗前及治疗4周后评价以下指标，包括：(1)采用欧洲肩关节协会Constant-Murley肩关节评分系统(CMS)[6]评价肩关节功能，包括疼痛(15分)、肩关节活动范围(40分)、力量测试(25分)及日常生活活动能力(20分)四个维度，总分100分，得分越高则肩关节活动功能越好。(2)采用通用量角器测定肩关节活动范围(ROM)，包括肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋与外旋。(3)晨取空腹静脉血3.0mL，室温下静置30min以3000r/min离心10min分离血清，置于-20℃冰箱内保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清白介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。(4)采用标准化健康调查量表(SF-36)[7]评价患者的生活质量，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的性别、年龄、病程、训练年限、病变侧别、Gerber分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

2.2 两组患者治疗前后CMS评分比较

治疗前，两组CMS量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CMS各维度评分均较治疗前显著升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。(见表2)

表2 两组患者治疗前后CMS评分比较分)

2.3 两组患者治疗前后肩关节ROM比较

治疗前，两组肩关节ROM比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ROM均较治疗前显著升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。(见表3)

表3 两组患者治疗前后肩关节ROM比较

2.4 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α水平比较

治疗前，两组患者的血清IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组血清IL-6、TNF-α水平均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。(见表4)

表4 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α水平比较

2.5 两组患者治疗前后SF-36评分比较

治疗前，两组SF-36量表各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后SF-36评分均显著提高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。(见表5)

表5 两组患者治疗前后SF-36评分比较分)

3 讨论

肩袖损伤是肩痛患者常见疾病，多见冈上肌损伤，主要症状为肩部疼痛和肩关节活动受限。[2]青年人虽肩袖丰厚且弹性较好，但运动员由于长期特殊训练及活动，极易发生肩袖损伤。通常情况下，肩袖损伤需6～8周愈合，轻中度肩袖损伤多无需手术治疗，早期宜静养避免加重肩袖损伤，中后期则需开展关节活动训练及肌力训练，但大部分轻度肩袖损伤患者往往单纯采取制动休息，未及时采取康复治疗而导致局部软组织粘连、挛缩，诱发关节活动受限。[8]虽然临床治疗肩袖损伤的保守疗法众多，但疗效不一，目前尚缺乏有效手段。

肩袖损伤属中医“肩凝证”、“痹证”等范畴，其发生多与体质强弱、环境因素、外邪劳损及外伤等有关，主要病机为气血壅滞、经络不通、筋骨失养。[9]针灸、推拿疗法均为中医经典疗法，具有舒筋活络、活血理气、消散结聚、理筋止痛之功效，在各类颈肩部疾病中应用广泛。本研究遵循中医循经取穴原则，于肩关节周围取穴治疗，其中，肩前穴为经外奇穴，针刺之对肩部疾病具有奇效，主治肩臂痛及臂不能举；肩髃穴属手阳明大肠经，主治肩臂挛痛及半身不遂；肩髎穴属手少阳三焦经，主治肩臂痛、肩周炎、上肢麻痹或瘫痪等；肩贞与天宗穴属手太阳小肠经，主治肩胛疼痛、肩周炎等；臑俞穴属手阳明大肠经，与肩髃、曲池等配伍可治肩臂疼痛；秉风穴属手太阳小肠经，与天宗等配伍治肩胛疼痛；阿是穴为疼痛敏感点，与西医中肌筋膜激痛点有异曲同工之妙，施以扬刺法有缓解肌肉痉挛、定痛止痛之功效。针刺上述肩周穴，配以远端曲池穴及阳陵泉穴，并辅以艾灸热能刺激作用，能够有效改善局部循环，缓解疼痛症状。[10]针刺后配合推拿疗法，通过对肩关节各肌群进行点、按、推、滚等手法，可放松肩关节肌群，松解肌肉粘连，改善局部血液循环。尤其是本研究在推拿手法中增加了肌筋膜镇痛手法，可梳理筋脉，改善局部血供；关节活动手法则可协调盂肱结构关系及肩肱节律，起到平衡肩胛带肌肉关系的作用；穴位按摩有助于增强通络止痛作用。[11]

本研究结果显示，观察组在常规康复治疗基础上辅以中医针灸、推拿疗法后，CMS评分、肩关节ROM均较治疗前及对照组显著提高(P<0.05)，说明中医针灸推拿辅助治疗运动员肩袖损伤更有利于改善肩关节疼痛、功能障碍等症状，促进肩关节功能恢复及关节ROM的提高。朱红坤等[12]研究亦显示，温针灸结合手法治疗对肩袖损伤患者的主、被动关节活动度改善作用明显优于单纯康复治疗，这与本研究结论基本相符。治疗4周后评价SF-36评分显示，观察组的SF-36量表各维度评分均显著优于对照组(P<0.05)，提示该方案能够更好地改善患者的生活质量，考虑为中医针灸推拿疗法的应用使患者的疾病转归加快及肩关节功能提高，从而减轻其身心负担，使得生活质量得以提高。

肩袖损伤不仅存在结构及功能受损，同时还伴有不同程度的组织水肿及炎症反应，大量炎性细胞因子的释放及局部炎症反应阻碍了组织修复，这也是组织修复过程中发生粘连的重要原因之一。[13]IL-6是一种多效应炎症细胞因子，能够诱导炎性细胞的聚集与激活，并可介导其他炎性递质的释放从而加重炎症反应。多肽细胞因子TNF-α主要由单核-巨噬细胞生成，不仅可刺激多种炎症介质的释放，还可促进单核细胞及中性粒细胞的黏附与活化，可介导炎症级联反应及免疫应答反应。[14]本研究中，两组患者治疗前血清IL-6、TNF-α表达水平均超过正常范围，证实肩袖损伤存在一定程度的炎症状态。治疗后，两组血清IL-6、TNF-α水平均明显降低，而观察组显著低于对照组(P<0.05)，提示中医针灸推拿疗法辅助治疗肩袖损伤可能更有利于减轻急性期组织液渗出及炎症反应，更好地缓解疼痛症状，促进组织修复，优于常规康复治疗。杨明煜等[15]研究亦显示，温针灸结合手法治疗能够明显降低肩袖损伤患者的血清TNF-α等炎症因子水平，缓解肩关节周围炎症反应而发挥疾病治疗作用，与本研究结论相符。分析其原因可能是由于针灸、推拿可刺激神经系统释放出阿片肽、脑啡肽的合成与释放，松解肌肉紧张等，从而发挥镇痛、解痉作用，促进组织修复、预防周围组织粘连，进而促进关节功能康复。[16]此外，针灸按摩能够促进局部血管及淋巴管循环，有效改善肩部循环状态，可减少炎性渗出，并缓解肩部软组织粘连。[17]

综上所述，在大学生羽毛球运动员肩袖损伤的治疗中辅以中医针灸推拿疗法可有效降低血清IL-6、TNF-α含量，减轻肩关节周围组织炎性渗出、改善肩部循环状态，减轻局部疼痛、关节功能障碍等，促进肩关节功能康复并提高生活质量，值得临床借鉴应用。