老年心内科患者潜在用药不当的影响因素及危机管理措施研究Δ

王兴东，王 楠，宋 娟

(中国人民解放军东部战区总医院药剂科，江苏 南京 210000)

随着当前我国社会人口老龄化速度的加快，老年人群体基数在不断扩大[1]。老年人因机体功能衰退易患有多种疾病，其中，心血管疾病为老年患者中发病率以及致死率较高的疾病类型[2-3]。针对心血管疾病患者，往往需采取多重药物治疗。老年心内科患者常伴有身体机能减退或器官衰竭等状况，导致处方中潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)风险升高[4]。针对老年心内科患者的PIM情况进行分析，对于规范心内科用药、提高患者治疗安全性以及临床用药合理性具有重要意义[5]。老年人不适当处方筛查工具(screening tool of older persons’prescriptions，STOPP)/老年人处方遗漏筛查工具(screening tool to alert doctors to right treatment，START)标准是一套由爱尔兰科克大学组织18名相关领域专家通过德尔菲法制定的老年人群PIM筛查标准，本研究采用STOPP/START标准(2014版)评估老年心内科患者的PIM情况，并通过Logistic回归分析其影响因素，探讨老年心内科患者用药危机的管理措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机选取2019年8月至2020年11月中国人民解放军东部战区总医院心内科收治300例老年患者。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)临床诊断为心血管疾病；(3)住院时间为3～30 d。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)合并严重的肝肾等脏器功能障碍者；(3)基础资料不全者。本研究内容经过医院学术伦理审核。

1.2 方法

回顾性查阅患者的病历资料，记录患者的年龄、性别、疾病诊断、住院时间和临床用药等信息。以STOPP/START标准(2014版)中心血管系统用药、抗血小板药/抗凝血药部分的标准作为患者PIM判断依据，分析纳入患者的PIM情况。

1.3 统计学方法

通过SPSS 20.0统计学软件对研究数据进行统计分析，针对老年患者PIM的单因素分析进行卡方检验；老年患者PIM的多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 老年心内科患者的基本资料

300例老年心内科患者中，男性患者183例，女性患者117例；年龄65～89岁，平均(74.2±4.8)岁；罹患疾病2～15种，平均(5.8±2.4)种；联合用药3～21种，平均(14.2±4.8)种；住院时间3～30 d，平均(12.8±5.2)d。

2.2 老年心内科患者的PIM情况

300例老年心内科患者中，存在PIM者共235例，PIM涉及STOPP标准104例次、START标准271例次，存在合并多个STOPP/START标准的PIM情况，见表1。

2.3 老年心内科患者PIM影响因素的单因素分析

单因素分析老年心内科患者PIM的影响因素发现，患者年龄、罹患疾病数、联合用药品种数、心血管疾病史以及是否接受抗栓治疗与老年心内科患者PIM的发生存在相关性(P<0.05)，见表2。

表2 老年心内科患者PIM影响因素的单因素分析Tab 2 Univariate analysis of influencing factors of PIM in elderly patients in cardiology

2.4 老年心内科患者PIM影响因素的Logistic回归分析

本研究以老年心内科患者PIM作为因变量，将单因素分析提示存在显著相关性变量(患者年龄、罹患疾病数、联合用药品种数、心血管疾病史以及是否接受抗栓治疗)纳入自变量，其中二分类变量赋值方面，患病设为1、不患病设为0，有序变量按疾病等级赋值(1～3，不患病设为0)，依次进行Logistic多因素逐步分析。结果显示，心房颤动、稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化、联合用药和抗栓治疗是导致PIM的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 老年心内科患者PIM影响因素的Logistic回归分析Tab 3 Logistic regression analysis of influencing factors of PIM in elderly patients in cardiology

3 讨论

3.1 STOPP/START标准在PIM评价中的优势

老年患者常罹患各类疾病，临床针对老年患者的治疗往往需采取联合用药方案，导致患者PIM风险增加[6-7]。针对老年患者PIM的评价标准多样，临床上较常采用美国Beers标准和欧洲STOPP/START标准。Beers标准主要针对老年患者用药的分类，评价与治疗药物相关的PIM[8]。而STOPP/START标准则采用生理系统分类，老年患者机体免疫及生理功能均下降，因此，STOPP/START标准更适用于对老年患者PIM因素进行分析[9-10]。由于老年心内科患者的临床疾病种类复杂，影响该类患者的PIM因素具有多样性，STOPP/START标准可较全面地分析老年心内科患者的不适当处方，更具有应用优势与客观性。

3.2 老年心内科患者PIM影响因素

本研究中，235例老年心内科患者存在PIM，涉及STOPP标准的PIM 104例次，涉及START标准的PIM 271例次，存在合并多个STOPP/START标准的PIM情况；单因素分析结果显示，患者年龄、罹患疾病数、联合用药品种数、心血管疾病史以及是否接受抗栓治疗与老年心内科患者PIM的发生存在相关性；Logistic回归分析结果显示，心房颤动、稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化、联合用药和抗栓治疗是导致PIM的危险因素。本研究结果发现，心房颤动是老年心内科患者PIM的危险因素之一，心房颤动患者的PIM风险为非心房颤动患者的2.174倍，临床针对心房颤动患者需采用药物联合治疗，是导致PIM风险增加的重要原因；稳定型心绞痛患者的PIM风险为非心绞痛患者的2.469倍，考虑与稳定型心绞痛患者治疗中未预防性应用质子泵抑制剂存在相关性，稳定型心绞痛患者在应用抗血小板药和非甾体抗炎药治疗时应预防性应用质子泵抑制剂，以降低PIM风险；联合用药品种数>10种患者的PIM风险为联合用药品种数<5种患者的1.058倍，提示老年心内科患者使用药物联合治疗可能增加PIM风险；接受抗栓治疗患者的PIM风险为未接受抗栓治疗患者的3.026倍，提示抗栓治疗会增加老年心内科患者的PIM风险。

3.3 老年心内科患者的用药危机管理措施

针对老年心内科患者存在的PIM风险，临床药师应从药学管理角度改进，通过用药危机管理措施减少风险。

3.3.1 规范药品的分类与存放：心内科药物存放时，应严格遵循药物的存放条件，进行规范化的分类与存放[11-12]。针对不同类型的药物，应采取单架存放形式进行保存；针对不同的规格、种类的药品，应以不同的排列与层次进行有序存放；针对部分具有较高存放要求的特殊药物，应严格考虑药物存放条件，选取适宜存放的环境；针对部分需冷藏保存的药物，应配备冰箱进行保存。为避免在处方配药过程中拿错药物，所有高危药品以原包装形式进行保存。此外，要求药师定期对各药品外包装的标签进行检查，若发现药品标签上字迹模糊或存在污损等现象，需及时进行更换；对接近保质期的药品，应单独存放，在用药时优先选择使用该类药品；针对部分已超过保质期而未使用的药品，应集中进行处理与更换。

3.3.2 根据STOPP/START标准，完善心内科用药：本研究中，老年心内科患者涉及STOPP标准中的PIM主要包括抗血小板药联合直接凝血酶抑制剂治疗稳定型冠状动脉粥样硬化、脑血管病；阿司匹林与氯吡格雷联合应用时未预防性使用质子泵抑制剂；非甾体抗炎药与维生素K抑制剂、Ⅹa因子抑制剂联合应用；阿司匹林、维生素K抑制剂、双嘧达莫联合用于控制效果不佳的重度高血压患者；袢利尿剂一线用于高血压患者等。老年心内科患者涉及START标准中的PIM主要包括合并冠状动脉疾病史，遗漏血管紧张素转换酶抑制剂治疗；合并脑血管病、冠状动脉疾病或周围血管疾病，遗漏抗血小板治疗；合并脑血管病、冠状动脉疾病或周围血管疾病，遗漏他汀类药物治疗；合并缺血性心脏病，遗漏β受体阻断剂治疗；合并慢性心房颤动，遗漏直接凝血酶抑制剂、维生素K抑制剂或Ⅹa因子抑制剂抗凝治疗等。主要原因在于临床医师和临床药师对于心内科患者临床用药存在疏漏和错误，针对该类患者，临床应参考STOPP/START标准进行用药，避免错误用药或遗漏用药[13-16]。

3.3.3 规范心内科用药流程：心内科医师与临床药师需对患者药物的发放环节进行认真分析，结合患者个人现状、治疗需求优化用药流程，使患者的用药与其生活规律相符，避免发生用药安全隐患，减少不合理用药[17-18]。医师开具医嘱后，药师需及时告知患者所用的药物种类、使用方法、服用时间以及可能存在的药品不良反应。药师应嘱咐护理人员不能将整盒的药物发放给患者，需结合分餐时间严格发放药物，让患者严格遵循餐后服药。对患者的用药需严格执行“三查七对”制度，进行双人核对、双人签名的用药管理。对于部分危险药品、存在相似包装的药品，药师需严格做好分类处理，分装并书写标签，若患者对用药产生疑问，药师与护理人员需及时查清患者疑问，确保药品准确发放。患者用药前，药师需对所用药品的功效、药理作用、使用方法以及注意事项等进行综合评估；结合患者个人资料、疾病状况以及相关生命指标等，对患者服用药物的有效性与安全性进行准确评估，避免药物禁忌证和配伍禁忌[19-20]。

综上所述，老年心内科患者PIM的危险因素主要包括心房颤动、稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化、联合用药(11～21种)及抗栓治疗；采取规范药品的分类与存放、根据STOPP/START标准完善心内科用药以及规范心内科用药流程等用药危机管理措施，对于降低老年心内科患者的PIM风险具有积极意义。