COVID-19疫情期间院前急救人员心理健康调查及其风险模型建立

张鸿

2019年12月,全球暴发新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染新型冠状病毒2019(coronavirus disease 2019,COVID-19),感染病毒的患者常见体征为发热、咳嗽、呼吸困难等,而重症患者中可发生肺炎、严重急性呼吸综合征、心脏损害等甚至死亡[1-2]。由于COVID-19发病突然,症状具有隐匿性,传播性极强,目前已演变成一场全球性公共卫生灾难[3]。院前急救是指急救人员在院外对遭受危及重症、严重创伤和各种意外的患者进行及时抢救的医疗过程,具有社会性强、随机性强、时间紧急、流动性大、无法预知等特点[4-5]。疫情暴发以来高强度高压力的院前急救工作,严重影响了急救人员的心理健康[6]。院前急救人员的心理健康直接关系到院前医疗质量,而医务人员是抗击疫情的急先锋,使其保证良好的心理状态和工作质量对战胜疫情至关重要[7]。目前国内外尚未构建预测疫情期间医务人员心理健康受损风险模型,基于此,笔者拟对疫情期间兰州支队卫生队的院前急救医护人员进行问卷调查,以了解其心理健康状况及影响因素,并在此基础上建立列线图风险预测模型,为保障疫情期间院前医疗服务质量、帮助急救人员克服各种不良情绪提供科学参考。

一、对象与方法

(一)对象

对2020年2月兰州支队卫生队疫情期间从事院前急救工作、工作年限不少于1年且当前仍从事该项工作的114名院前急救医护人员进行问卷调查。

(二)调查方法

规定统一指导语言,采用症状自评量表(symptom checklist90,SCL-90)、社会支持评定量表(social support rate scale,SSRS)、生活事件量表(life event scale,LES)及自制的一般情况调查表(包括性别、年龄、身体质量指数、学历、婚姻状况、生育状况、工种、职称、当年晋升、月薪、工作年限、接诊COVID-19或疑似患者、月夜班数)对研究对象进行问卷调查,要求填写人员对各项目逐条独立评估。共发放114份问卷,回收114份合格问卷,合格率100%。根据SCL-90量表评分进行筛选,将满足总分>160分、阳性项目数>43项或任一因子分>2分中任意一项或多项判定为阳性症状。SSRS共10个条目,包括主观支持 、客观支持和对社会支持的利用度3个维度。LES共48个项目,包括家庭生活方面(26条)、工作学习方面(13条)和社交及其它方面(7条),另有两条空白项供当事人填写已发生但表中未列出的某些事件。

(三)统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件对问卷结果进行分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验。筛选影响因素选用Logistic回归方程,列线图采用R(R3.5.3)软件包,应用 rms 程序包建立列线图预测模型。同时应用caret程序包进行Bootstrap 法做内部验证,采用rms 程序包计算一致性指数(C-index)。采用ROCR及rms程序包作ROC 曲线。

二、结果

(一)疫情期间院前急救人员SCL-90测试阳性率

经统计后得出,SCL-90测试中显示阳性症状的对象有35例,发生率为30.70%(35/114),显示阴性症状的有79例,分别设为阳性症状组和阴性症状组。

(二)两组问卷资料对比

两组患者年龄、身体质量指数、学历、婚姻状况、生育状况、工种、职称、当年晋升、月薪等信息比较差异均无统计学意义(P>0.05),而性别、工作年限、接诊COVID-19或疑似患者、月夜班数、SSRS及LES评分等资料比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组问卷资料比较(例)

(三)多因素Logistic回归分析结果

以SCL-90测试阳性情况为因变量,以阳性症状组和阴性症状组单因素分析中差异有统计学意义的6个项目(性别、工作年限、接诊COVID-19确诊或疑似患者、月夜班数、SSRS及LES评分)为自变量进行二分类Logistic回归分析,结果表明,月夜班数无明显差异(P>0.05),因此给予剔除,最后筛选出女性(OR=3.52,95%CI:1.12～11.11)、工作年限<3年(OR=4.87,95%CI:1.35～17.57)、接诊COVID-19确诊或疑似患者(OR=3.29,95%CI:1.09～9.94)、SSRS<20分(OR=7.55,95%CI:2.31～24.66)及LES≥10分(OR=6.64,95%CI:1.27～34.73)是疫情期间院前急救人员产生心理问题的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

(四)疫情期间院前急救人员产生心理问题的列线图风险模型的建立

本研究基于筛选出的独立危险因素,建立相关列线图预测模型(图1)。使用方法:根据院前急救人员各项指标情况选择对应线段端点,参照上方评分轴得到单项评分值,即女性为62分,工作年限<3年为78分,接诊COVID-19确诊或疑似患者为59分,SSRS<20分为100分,LES≥10分为94分。再将各项评分值求和得出总分,在总分轴找到对应分值点,并向下对风险预测轴做垂直线即可得出疫情期间院前急救人员产生心理问题的概率。对该模型进行内部验证,原始数据重复抽样1 000次后采用校准曲线和ROC曲线对列线图进行评估,结果显示预测值同实际值基本一致(图2)。C-index指数高达0.88(95%CI:0.84～0.92)(图3)。因校准曲线趋势接近对角线,C-index指数接近1,表明该列线图模型具有良好的精准度和区分度。

图1 预测疫情期间院前急救人员产生心理问题的列线图风险模型的建立

图2 列线图模型预测疫情期间院前急救人员产生心理问题风险的验证

图3 列线图模型预测疫情期间院前急救人员产生心理问题的ROC曲线

三、讨论

由于疫情暴发突然,传播性极强,传染来源和传播途径尚未完全明确,且无任何特效药,院前急救人员在一线抗击疫情时的情绪状态和心理健康难免会遭受不同程度的影响[8]。SCL-90采用10个因子分别反映10个方面的心理症状情况,量表容量大,反映症状丰富[9]。本次研究中SCL-90的测试结果显示,阳性率为30.70%,表明有相当一部分院前急救人员在疫情期间存在着不同程度的心理问题。医务人员的身心健康是医疗质量的保障和战胜疫情的前提,也是医院整体管理水平的体现,故掌握影响急救人员心理健康的因素和制定针对性的防治措施对抗击疫情至关重要。

国内外均报道疫情期间影响医务人员心理健康的因素较多[10-11],本研究通过分析院前急救人员的问卷资料,较为全面筛选出疫情期间院前急救人员产生心理问题的独立危险因素:(1)女性:刘媛媛等[12]报告除偏执和精神病性因子外,其余SCL-90中各因子女性得分均高于男性得分(P<0.05),与本文中女性阳性症状率显著高于男性的结果基本一致。女性急救人员的心理问题主要源于职业角色和家庭角色冲突、职业要求与个人能力冲突、期望值与实际不符等方面带来的心理压力。女性性格较为细腻、内敛和敏感,面对疫情期间院前急救高强度的工作和各种突发情况,难以像男性一般很好地冷静应对和释放心理压力。另外,女性存在经期、怀孕期、哺乳期、绝经期等几个特殊生理期,在此期间由于体内激素量突然变化可能引起内分泌紊乱,导致情绪波动较大,更易诱发心理问题[13]。(2)工作年限<3年:院前急救社会性、随机性、流动性较强,对医护人员的专业素养要求极高。工作年限较短的急救人员工作经验相对缺乏,在人力物力有限的急救环境下处理突发事件时面对着巨大的压力。而患者或其家属心情急切,对急救期望值较高,易产生医患之间矛盾和误解[14]。尤其是疫情期间转运患者,医务人员需要熟练的业务沟通技巧以消除患者紧张、焦虑的情绪,故工作年限<3年的新成员往往承受的心理压力更大。(3)接诊COVID-19确诊或疑似患者:COVID-19作为一种传播性极强的疾病,疫情早期全国各地患者逐日上涨,给社会造成巨大的恐慌和损失[15]。本研究中急救人员接诊COVID-19确诊或疑似患者后大多主诉存在神经敏感、睡眠障碍、焦虑等不良情绪。急救人员与患者发生近距离接触,没有明确的治疗手段,尤其是疫情初始阶段防护物资紧缺,不可避免的会产生一定程度的心理危机。(4)SSRS<20分:社会支持系统能使生活事件引起的心理刺激得到很好的缓冲,在心理健康方面起到积极的保护作用[16]。SSRS<20分反映了急救人员获得的社会支持度较小。社会客观支持主要来源于亲人、朋友、工作单位等,而在疫情期间,急救人员下班需定点隔离,每日生活单一,使得高强度的急救工作带来的心理负担无法得到较好的倾诉和释放。反之,较高的社会支持对应对突发公共卫生事件能够起到较好的缓冲效果,缺乏这种保护作用,会更易造成心理问题。(5)LES≥10分:LES量表反映了急救人员承受来自家庭生活、工作学习和社交及其他方面的精神压力大小,LES分值越高表明个体精神压力越大[17]。LES≥10分提示近期存在家庭、工作、经济或健康等生活事件使个体受到刺激,易导致一定程度的精神状态改变和心理健康损伤。

为更好地防范和治疗院前急救人员在疫情期间产生心理问题,本研究根据筛选出的5项独立危险因素建立了疫情期间院前急救人员产生心理问题的列线图预测模型,并经验证该列线图模型具有良好的精准度和区分度。列线图是一种用于预测某一临床事件的由不同长度线段组成的可视化图形[18],相较于冉丑龙[19]报告的基于VPMCD的以代数方程为主体的评估模型,列线图省去了繁杂的公式运算,使用时只需简单的作图求和便能快速得出疫情期间院前急救人员产生心理问题的预测概率,临床实用性更强。此外,为避免模型的过度拟合,本研究不同于既往列线图研究中仅采用绘制ROC曲线的验证方式[20],还结合了校准曲线验证,更能显示预测值趋近于实测值。由此医务人员可通过列线图筛查出高风险对象并作好针对性防治对策:(1)构建完善的院前急救人员发展体系。从工作压力和自我需求两个方面消除急救人员的心理问题,急救人员自身应积极应对疫情,调整自我,善于沟通,合理宣泄自身的负面情绪,从急救工作中找到归属感和责任感。(2)提高院前急救水平。面对院前急救工作的高风险和高技术性,院方应要求急救人员正确认知疫情,加强急救四大技术的学习,严格执行各项诊疗规范和操作流程。(3)完善社会支持系统。发挥医院领导岗位的积极引导作用,善于倾听急救人员诉说,对列线图筛查出的高危人员予以高度重视,帮助发生应激心理的人员恢复心理平衡,考虑适当提供休息,利用社会舆论给予心理支持。

综上所述,疫情期间院前急救人员是心理健康受损的高危人群,女性、工作年限<3年、接诊COVID-19确诊或疑似患者、SSRS<20分及LES≥10分是疫情期间院前急救人员产生心理问题的独立危险因素。笔者建立的列线图预测模型具有良好的精准度和区分度,有利于临床筛查高风险人员和制定针对性的防治措施。