自我管理在2型糖尿病患者自我效能和血糖控制间的中介效应

陈闪闪，郭 红，林可可，吴诗诗，方嘉欣

（北京中医药大学护理学院，北京，100029）

我国2型糖尿病患者人数居世界第一。根据国际糖尿病联盟（IDF）发布的最新（第9版）全球糖尿病地图中的数据显示，截至2019年，我国2型糖尿病患者人数高达约1.164亿人［1］。糖尿病作为一种全身代谢紊乱性疾病，若血糖控制不佳，产生的并发症比糖尿病疾病本身对机体的危害性更大。而有效地控制血糖，使血糖水平处于稳态之中，能够显著降低并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量，因此提高血糖控制水平十分重要［2-3］。

自我效能最早是由Bandura提出，是指人们对自己有能力执行某些行为的信心［4］。研究［5］指出，自我效能是影响血糖控制的重要因素之一，较高水平的自我效能对良好地控制血糖效果有促进作用。另有研究［6］表明，良好的自我管理行为对糖尿病患者有效地控制血糖至关重要。加强患者各方面自我管理行为，能够有效地控制血糖水平。且较高的自我管理水平与较强的自我效能有关［7］。目前已经证实自我管理与自我效能及血糖控制均相关，然而，自我管理是否能解释自我效能对血糖控制的影响尚不明确。

研究者前期在进行2型糖尿病患者血糖控制影响因素多元回归研究中发现，单一研究自我效能与血糖控制间的关系，与将多个变量放在方程中，血糖控制作为因变量时发生变化，因此考虑因素间存在影响。对自我管理、自我效能、血糖控制三者的关系进行深入思考与分析，提出假设“自我管理是2型糖尿病患者自我效能和血糖控制关系间的中介变量”。因此，本研究构建自我管理在自我效能及血糖控制间的中介模型，旨在调查2型糖尿病患者自我效能、自我管理及血糖控制的水平，并验证自我管理在自我效能与血糖控制之间的中介效应，为我国2型糖尿病患者及其健康管理者提供有针对性的控制血糖的干预措施及理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用方便抽样的方法，在北京蓟门里社区卫生服务中心选取2016年5月—6月就诊的210例2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②按照1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准，确诊为2型糖尿病；③病程≥1年；④理解能力良好；⑤知情同意，愿意参加本研究。排除标准为：①患有严重肝、脑、肾等躯体疾病；②妊娠期糖尿病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表：查阅文献后自行设计，问卷内容包括年龄、性别、婚姻状况、家庭人均月收入、文化程度、就业状态、医疗保险情况。糖尿病相关信息包括2型糖尿病病程、糖尿病家族史、糖尿病住院史、有无并发症等。患者的体质量、身高、腰围由研究者测量并记录。

1.2.1.2 糖尿病管理自我效能量表（中文版，CDMSES）：最初由 Kara等［8］研制，中国学者吴淑芳［9］翻译和修订。该量表包括4个维度，共20个条目，其中包括营养9个条目、血糖和足部检查4个条目、身体锻炼和体质量4个条目、药物治疗3个条目。范围从“完全无法做到”（0分）到“完全可以做到”（10分），总分范围从0到200分不等，得分越高，说明自我效能水平越好。量表总的Cronbach's α值为0.93，在本研究中的Cronbach’s α系数为0.94，具有良好的信度，可用于评价糖尿病患者的自我效能状况。

1.2.1.3 糖尿病患者自我管理量表（中文版，CDSMS）：由张婧珺等［10］研制，包括5个维度，共22个条目，其中饮食管理4个条目、运动管理4个条目、用药管理4个条目、血糖监测6个条目、并发症及危险因素管理4个条目，用于测量患者近3个月来各方面自我管理的频率。在用药管理的4个条目中，2个条目适用于当患者治疗方式为口服降糖药时，另外2个条目适用于当患者治疗方式为胰岛素注射时，4个条目均适用于当患者的治疗方式为口服降糖药加胰岛素注射时，且当患者的治疗方式为口服降糖药加胰岛素注射时，得分取口服降糖药平均分与胰岛素注射平均分之和。每个条目分值范围从“从不”（1分）到“总是”（5分），量表总分范围从20分到100分不等，分数越高，患者的自我管理水平越高。在本研究中，该量表Cronbach’s α系数为0.80，具有良好的信度，可用于评价糖尿病患者的自我管理状况。

1.2.1.4 HbA1c测量值：2型糖尿病患者的血糖控制效果用HbA1c值表示。在问卷收集的同时，测量患者的HbA1c值并记录。研究［11］显示HbA1c能够较好地反映患者近2～3个月内血糖控制水平，能够作为2型糖尿病诊断以及疗效监测的主要指标。HbA1c测量值越高，表示血糖控制情况越差。

1.2.2 调查方法

采用问卷调查法，在征得研究对象同意的情况下进行本研究的问卷调查，问卷填写前统一指导语，问卷尽量由研究对象本人填写。对于有沟通理解能力但读写有困难的患者，研究者可以读给患者听并根据回答代其填写，但是不能以暗示诱导等方式干预患者的思维。本次研究共发放210份问卷，收回210份，问卷有效回收率为100.00%。

1.3 统计学方法

整理收回的有效问卷，采取双人同时录入的方式进行数据的核对及录入，使用Stata 14.0软件进行数据分析，计数资料采用频率、百分比描述，计量资料采用均数加减标准差描述，相关性分析采用Pearson相关分析及Spearman相关分析。中介效应分析采用Bootstrap中介效应检验方法进行分析，以α=0.05为检验效能［12］。

2 结果

2.1 研究对象基线资料

本次调查共有210名研究对象，年龄范围分布在37～87岁，平均年龄在（64.76±10.26）岁；男性患者99（47.14%）例，女性患者111（52.86%）例；未婚患者 1（0.48%）例，已婚患者 188（89.52%）例，丧偶患者21（10.00%）例。研究对象其他一般资料及糖尿病相关信息见表1。

表1 2型糖尿病患者一般情况及糖尿病相关信息（n＝210）

2.2 2型糖尿病患者血糖控制情况

210例2型糖尿病患者血糖控制情况（HbA1c值）平均为（7.41±1.43）%。具体分布情况见表2。

表2 2型糖尿病患者HbA1c值分布情况（n=210）

2.3 2型糖尿病患者自我效能得分情况

210例2型糖尿病患者糖尿病管理自我效能量表总分平均分为（152.09±33.51）分，各维度得分见表3。

表3 自我效能各维度得分（±s） 分

维度营养血糖和足部检查身体锻炼和体质量药物治疗平均分6.85±2.30 7.99±1.94 7.48±1.98 9.52±1.24理论范围0～10 0～10 0～10 0～10实际范围0.11～10 2～10 1.25～10 0～10

2.4 2型糖尿病患者自我管理水平得分情况

210例2型糖尿病患者自我管理量表总分平均分为（75.00±17.21）分。各维度得分见表4。

表4 自我管理各维度得分（±s） 分

表4 自我管理各维度得分（±s） 分

维度饮食管理运动管理用药管理血糖监测并发症及危险因素管理平均分3.60±0.77 3.23±1.14 4.56±0.92 3.46±1.14 3.95±0.81理论范围1～5 1～5 1～5 1～5 1～5实际范围1～5 1～5 1～5 1～5 1～5

2.5 2型糖尿病患者自我管理和血糖控制情况（HbA1c值）与人口统计学资料和自我效能的相关性分析

相关性分析结果显示，自我管理与血糖控制情况（HbA1c值）具有负相关性（r=-0.45，P＜0.001），与自我效能具有正相关性（r=0.58，P＜0.001）。自我效能与血糖控制情况（HbA1c值）具有负相关性（r=-0.46，P＜0.001）。并且，自我管理与年龄（r=0.18，P＜0.01）、体质指数（BMI）（r=-0.18，P＜0.01）、腰围（r=-0.19，P＜0.01）、教育程度（r=-0.21，P＜0.01）具有相关性；血糖控制 情况（HbA1c值）与病程（r=0.24，P＜0.001）、家庭收入（r=-0.24，P＜0.001）、治疗方式（r=0.22，P＜0.001）、教育程度（r=-0.15，P＜0.05）具有相关性，因此在进行中介效应分析时，以上因素均作为控制变量。

2.6 2型糖尿病患者自我效能，自我管理和血糖控制的中介效应分析

相关性分析结果显示，自我管理与自我效能，血糖控制情况（HbA1c值）相关性显著，通过建立三者的结构方程模型来检验自我管理在自我效能和血糖控制情况（HbA1c值）之间的中介作用。以自我效能为自变量，血糖控制情况（HbA1c值）为因变量，自我管理为中介变量，其余因素作为控制变量，用Stata 14.0软件进行检验，结果显示χ2=0.63，P＞0.05，RMSEA=0，CFI=1，SRMR=0.005，表示模型拟合良好。使用Bootstrap法进行中介效应分析，自我管理对自我效能和血糖控制的直接效应和间接效应95%置信区间均未包括0，说明自我管理的中介效应模型成立，中介效应显著，为部分中介效应（c′=-0.21，P＜0.01）。见图1和表5。

图1 自我效能、自我管理及血糖控制之间的中介效应模型

表5 中介效应结果

3 讨论

3.1 2型糖尿病患者血糖控制效果不佳

本研究中显示2型糖尿病患者血糖控制情况（HbA1c值）平均为（7.41±1.43）%，其中有102例（48.57%）患者HbA1c值＞7%，血糖控制情况仍有待提高。有研究［13］表明，2型糖尿病患者血糖控制效果不佳与患病时间的长短，有无并发症的发生关系十分密切。随着病程时间的延长，患者对血糖控制的重视程度会下降，且难以做到坚持较长时间的饮食控制配合身体锻炼，易有并发症的发生，导致患者血糖波动明显，血糖控制效果不佳。本研究中研究对象2型糖尿病病程≥10年的占51.90%，有并发症发生的患者占59.52%，且仍有19.01%的患者未接受过医护人员讲授的糖尿病管理相关知识，对血糖控制的相关知识不了解。患者病程时间长，有并发症的发生，缺乏血糖控制相关知识，导致血糖控制不佳。因此要加强对2型糖尿病患者的健康教育宣传力度，注重对病程较长，有并发症发生患者的健康教育，使其加强对血糖控制的重视程度，并引导患者长期坚持日常饮食控制并配合运动锻炼，将血糖控制在良好的水平，降低并发症的发生，提高生活质量。此外，加强对血糖控制影响因素的研究是十分必要的。

3.2 自我管理与自我效能和血糖控制的相关性

本研究结果显示，自我管理与自我效能呈正相关，与血糖控制呈负相关。自我效能越强，HbA1c值越低，血糖控制效果越良好，这与姚静静等［14］在2型糖尿病患者自我效能状况及与血糖控制关系的研究中结论一致。这提示2型糖尿病患者对自我的信心越强，对提高其血糖控制的效果越有促进作用。当2型糖尿病患者具有较高的自我效能时，表明患者对自我的信心程度越高，这种自信心在患者与疾病抗争的过程中体现出一种能够打败疾病的决心和信念，这种信念能够促进患者采取积极对抗疾病的措施，从而使得患者能够良好地控制血糖。自我管理与血糖控制（HbA1c值）呈负相关性，自我管理水平越高，HbA1c值越低，血糖控制的效果越好。

3.3 2型糖尿病患者自我效能对血糖控制的直接效应

由中介效应分析可知，自我效能对血糖控制存在直接效应，即2型糖尿病患者自我效能水平的高低直接影响到患者血糖的控制效果。本研究显示2型糖尿病患者糖尿病管理自我效能量表总分平均分为（152.09±33.51）分，自我效能总体水平较高，高于农村地区老年糖尿病患者以及江苏省苏北地区社区糖尿病患者［15-16］。其原因可能与调查研究所选取的对象为生活在经济医疗教育水平较发达的地区，且初中及以上学历者占87.14%，普遍文化水平较高有关。从量表各维度得分情况来看，得分最高的维度是药物治疗的信心，分析原因可能与当今医疗事业发展迅速，当出现健康问题时，人们更加愿意相信医学治疗，此外药物治疗对血糖控制的成效最为迅速，能够使患者最快地感受到良好控制血糖的效果，因此体现出良好的医嘱服从性及药物治疗的信心。可发挥患者对于药物治疗信心较高的优势，使患者坚持规律药物治疗，将血糖控制在良好的水平。虽然本研究中自我效能总体水平较高，但仍存在分数较低的维度，例如营养方面，其原因可能与患者平时的饮食习惯难以在短时间内改变有关，其次，患者平时的饮食习惯也与年龄、家庭习俗、经济、职业以及生活环境等因素有关，导致患者由平时的饮食习惯在转变为糖尿病饮食时的自信水平较低［17］。因此对2型糖尿病患者进行健康宣教时，应强调饮食营养对血糖控制的重要性，增强其对营养的信心，以改善血糖控制的效果。

3.4 2型糖尿病患者自我效能通过自我管理对血糖控制的间接效应

由中介效应分析可知，自我管理在2型糖尿病患者自我效能和血糖控制之间起到部分中介作用。换言之，自我效能在直接影响血糖控制效果的同时，也有一部分通过影响自我管理进而影响血糖控制的效果，提示医务工作者在采取提高糖尿病患者血糖控制效果的干预措施时，可通过提高患者自我管理水平的策略来间接提高患者的血糖控制效果。因此，良好的自我管理水平尤为重要。然而，本研究中，2型糖尿病患者自我管理量表总分平均分为（75.00±17.21）分，自我管理水平仍处于较低的阶段，与李艳玲等［18］和张慧君等［19］的研究结果一致。在自我管理各维度得分中，分数最低的为运动管理及血糖监测，分析其原因，60岁及以上患者占71.43%，有并发症发生的患者占59.52%，可能与研究对象的年龄普遍较大，且患有并发症运动不便有关。研究对象血糖检测自我管理水平较低，与国内相关研究结论基本一致［20］。相比来看，患者更加注重药物管理和并发症及危险因素管理，对血糖监测的重视程度不够。糖尿病患者并没有意识到血糖监测在血糖控制过程中的重要性，从而忽略了日常对血糖的监测。建议在宣教过程中，强调血糖监测的重要性，帮助患者提升血糖自我监测水平。

本研究结果显示，血糖控制的效果不佳，自我效能得分较高，自我管理处于较低的水平。由中介效应分析可知，自我管理在2型糖尿病患者自我效能和血糖控制之间起到部分中介作用。换言之，自我效能在直接影响血糖控制效果的同时，也有一部分通过影响自我管理进而影响血糖控制的效果。建议医务工作者在采取提高糖尿病患者血糖控制效果的干预措施时，除了要提高患者的自我效能以外，也要注重采用积极的方法提高患者的自我管理水平，通过良好的自我管理行为，从而使得血糖控制效果达标。本研究是采用方便抽样的横断面调查，研究对象多集中于老年人群，代表性有限，有一定的局限性，有待进一步验证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。