0～3岁儿童细菌性脑膜炎临床及病原学分析

陈丽萍，邓懋清，肖婷，吴定昌

(福建省龙岩市第一医院，福建医科大学附属龙岩第一医院检验科，福建 龙岩 364000)

急性细菌性脑膜炎为全球性公共卫生问题，是小儿常见中枢神经系统感染性疾病，起病隐匿，进展迅速，发病率、病死率及后遗症发生率较高[1-2]。由于缺乏特异性诊断指标，目前脑脊液培养仍是诊断细菌性脑膜炎的金标准[3]；但由于新生儿及小婴儿免疫系统尚不完善，临床表现不典型、脑脊液细菌培养阳性率低以及抗菌药物高耐药率的出现，致使小儿细菌性脑膜炎的早期诊疗难度增加[4-5]。抗菌药物的经验性用药依赖于该地区病原菌构成以及耐药情况，大量研究显示儿童细菌性脑膜炎的病原学存在年龄和地域差异[5]。因此，本研究通过对2014—2019年我院收治的0～3岁细菌性脑膜炎患儿临床特征、脑脊液病原菌分布及耐药性进行回顾性分析，了解本地区小儿细菌性脑膜炎临床及病原学特点，为临床医生早期诊断、合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月—2019年12月福建省龙岩市第一医院新生儿科及儿内科收治的脑脊液培养阳性患儿临床资料。所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》细菌性脑膜炎的诊断标准[6]，排除：颅脑外伤、开颅手术、脑肿瘤、其他感染性疾病以及免疫系统疾病。本研究共纳入患儿90例，男46例，女44例，发病年龄1 h～3岁。其中年龄28 d内为新生儿组，年龄29 d～3岁为婴幼儿组。新生儿组(62例)：男32例，女30例，年龄1 h～28 d；婴幼儿组(28例)：男14例，女14例，年龄29 d～3岁。

1.2 临床资料收集 对可疑细菌性脑膜炎患儿行腰椎穿刺术，采集5～10 ml脑脊液标本于培养瓶中进行细菌培养。同时通过电子病历对患儿年龄、性别、临床表现、合并症、感染原因等临床资料进行收集整理。

2 结果

2.1 两组细菌性脑膜炎患儿临床特征 婴幼儿组较新生儿组更易出现呕吐和颈抵抗，差异具有统计学意义(P<0.05)；而发热、惊跳、抽搐、气促/呻吟、肌张力异常、呼吸衰竭/呼吸暂停、反应差、硬膜下积液、脑积水/脑水肿、呼吸机使用情况等临床表现，以及预后、性别、分娩方式、胎膜早破、出生体重、胎龄、住院天数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 新生儿组和婴幼儿组细菌性脑膜炎患儿的临床基础资料

2.2 两组患儿主要细菌构成比较 细菌性脑膜炎患儿致病菌以革兰阳性菌为主，占76.67%(69/90)，而革兰阴性菌占23.33%(21/90)，其中凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)、肺炎链球菌和大肠埃希菌为主要病原菌；肺炎链球菌多见于婴幼儿组，在新生儿组中未见，而CoNS多见于新生儿组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿病原菌构成比较

2.3 两组患儿主要病原菌耐药率比较 两组患儿CoNS均未发现对阿米卡星、利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素耐药，且氨苄西林、青霉素G、苯唑西林、红霉素耐药率高达80%以上，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组患儿大肠埃希菌均未发现对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药，但对青霉素类、喹诺酮类耐药性均较高(>40%)，见表4。婴幼儿组肺炎链球菌未发现对莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、万古霉素耐药；除氯霉素、头孢噻肟外，青霉素G、克林霉素、红霉素、四环素、美罗培南、头孢吡肟耐药率均>90%，见表5。此外，婴幼儿组大肠埃希菌对头孢菌素类耐药性亦较高(>40%)，见表4。

表3 两组患儿CoNS对抗菌药物的耐药率比较

表4 两组患儿大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率比较

表5 婴幼儿组肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率比较

3 讨论

细菌性脑膜炎是一种以脑膜感染和炎症为特征的感染性疾病，婴儿发生率高。研究发现细菌性脑膜炎患者的年龄、机体免疫状态及前期治疗均会导致脑脊液结果及临床症状的不同[7]。本研究显示，新生儿组临床表现主要以发热、气促/呻吟、反应差为主。婴幼儿组患儿临床表现主要以发热、呕吐、反应差、颈抵抗为主。两组间比较，婴幼儿组患儿更易出现呕吐和颈抵抗，差异具有统计学意义；而其它症状在两组间无明显差异。可见，新生儿和婴幼儿细菌性脑膜炎临床表现多以发热、反应差等感染中毒症状为主，新生儿组与婴幼儿组临床特征存在一定差异，且婴幼儿比新生儿症状更典型。

细菌性脑膜炎感染病原菌因患者年龄、疫苗接种状况、地域分布、手术条件、基本医疗条件以及社区接受治疗情况不同而不同[8]。细菌性脑膜炎细菌谱多样。大量研究显示新生儿化脓性脑膜炎病原菌主要以无乳链球菌、大肠埃希菌和产单核李斯特菌为主，而儿童和成人则以肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌为主[4-5，9]；肺炎链球菌是5岁以下儿童细菌性脑膜炎的主要病因[10]。另有研究表明CoNS亦可引起脑膜炎，特别是免疫功能低下病人和新生儿，通常与外伤、侵入性操作以及脑脊液分流有关[11]。吴丽文等[12]研究显示1岁内细菌性脑膜炎患儿最常见致病菌依次为大肠埃希菌、CoNS，1岁以上肺炎链球菌占绝对优势。本研究显示，2014—2019年0～3岁细菌性脑膜炎患儿致病菌以革兰阳性菌为主，占76.67%(69/90)，主要为CoNS和肺炎链球菌，CoNS多见于新生儿组；本研究结果与国内外报道不尽相同，无乳链球菌感染率的下降可能与重视孕妇B群链球菌产前筛查有关。肺炎链球菌多见于婴幼儿，在新生儿组中未见，这与刘成义等[13]研究相一致；可能与肺炎链球菌易在上呼吸道定植和此年龄段易感有关。而且在大多数疫苗覆盖率高的地区，肺炎链球菌是所有年龄段儿童细菌性脑膜炎最常见致病菌[5，14]。可见，细菌性脑膜炎病原菌在不同年龄段分布存在差异。

王飞玲等[15]研究显示儿童脑膜炎肺炎链球菌感染时，青霉素耐药率高。本研究显示，儿童细菌性脑膜炎主要病原菌对青霉素类耐药率普遍高，且肺炎链球菌和大肠埃希菌对头孢菌素类耐药性亦较高，有些甚至高达80%以上，因此，不适合作为经验性用药。大肠埃希菌虽未发现对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和碳青酶烯类耐药，但哌拉西林/他唑巴坦等加酶抑制剂复合药脑脊液通透性低，对细菌性脑膜炎患儿不宜选用，而碳青霉烯类美罗培南脑脊液浓度高，危重症患儿可选用。婴幼儿组耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率要高于新生儿组，肺炎链球菌和CoNS均未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药，利奈唑胺对耐甲氧西林葡萄球菌具有很强的抗菌活性，且容易穿透脑脊液；万古霉素对脑脊液渗透取决于脑膜炎症状态和血脑屏障的完整性[11]，故可作为治疗儿童细菌性脑膜炎的首选用药。可见，细菌性脑膜炎病原菌耐药性与发病年龄等无关。耐药率增高，与近年来抗生素滥用及广谱抗生素的大范围使用有关，合理抗生素使用，减少侵入性操作可以减少耐药的发生。此外，本研究还存在样本量小、只考虑脑脊液培养结果，未考虑血培养等不足。综上所述，本院细菌性脑膜炎多以新生儿发病为主。新生儿组与婴幼儿组患儿临床特征和病原菌分布存在差异，新生儿组以CoNS为主而婴幼儿组则以肺炎链球菌为主。各病原菌普遍高耐药率，但两组患儿间CoNS耐药率未见差异。因此，临床上应认真对比患儿临床特征和脑脊液病原学结果，合理选择抗菌药物，为本地区儿童细菌性脑膜炎早期诊断、指导临床合理用药提供重要帮助，提高患儿治愈率。