带血管蒂大转子骨瓣转移在中青年早中期股骨头坏死治疗中的应用效果

靳江波，李堂贵，蔡周文，贺刚，何松，敖成顺，施越

（昆明同仁医院骨科，云南昆明 650228）

股骨头坏死 （osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是由多种病理机制所致的骨关节疾病，亦是骨科领域迄今为止尚未完全攻克的疑难病之一，可对患者日常及活动能力造成不同程度的影响，甚至可导致残疾。近年来，ONFH的发病年龄愈加低龄化。人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗该病的一种成熟外科技术，但对于中青年ONFH患者而言，THA术后易出现并发症，远期预后欠佳，且不少患者一生中需面临一次至数次的关节翻修困境[1-2]。因此，通过有效的保髋手术控制ONFH病情进展，推迟关节置换时间或避免行THA成为骨科领域研究的重心。近年来，带血管蒂大转子骨瓣转移这一保髋治疗方法受到临床推崇。研究认为，该手术可改善骨坏死部位血供，有效促进病变关节恢复[3]。该研究选取该院2014年3月—2019年9月收治的82例（88髋）中青年早中期ONFH患者为研究对象，对其手术效果及安全性进行系统性的比较，以期为中青年早中期ONFH患者手术方案的选择提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院接收的82例（88髋）中青年早中期ONFH患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)》[4]中有关ONFH的诊断标准，且以髋关节疼痛及活动受限为主诉就诊；（2）年龄20～50岁，Ficat分期为Ⅰ～Ⅱ期；（3）研究遵循知情同意原则，患者均签署知情同意书。排除标准：（1）因外伤所致的ONFH；（2）合并其他影响髋关节功能的疾病；（3）近期接受过相关治疗；（4）合并严重躯体疾病而无法耐受手术；（5）需长期应用激素治疗；（6）中途失访。该研究经医院医学伦理委员会审批通过。按照治疗方法的不同将所有患者划分为A组39例患者（41髋）与B组43例患者（47髋）。比较两组的性别、年龄、病程、Ficat分期、病变部位等一般资料，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法

A组接受髓芯减压植骨治疗。方法：全麻或连续硬麻满意后，患者取仰卧位，于C臂透视下开展手术。在大粗隆外侧做一长约2 cm的纵行切口，逐层分离直至将股骨大粗隆下皮质充分显露，C臂透视定位病变坏死区域，经股骨颈在此处钻入1枚直径为2 mm的克氏针，同时以克氏针为导针，用环钻将其钻入股骨头软骨下5 mm位置，用自制骨刮匙清理坏死骨，至有新鲜血液渗出后用生理盐水冲洗骨道，冲去残留骨屑、淤血，然后将部分异体骨[山西奥瑞生物材料有限公司，国食药监械（准）字2014第3461296号]及自体髂骨混合制成棒状后植入骨隧道内，将骨块打压结实后用生理盐水反复冲洗，最后逐层闭合切口。

B组接受带血管蒂大转子骨瓣转移治疗。方法：麻醉方法及术中体位同A组，垫高患者患侧髋部，以髋外侧切口（Smith-Peterson切口）为入路，其呈双“S”形，长约12 cm。切开皮下组织、筋膜后，进入阔筋膜张肌与臀中肌间隙，沿旋股外血管升支向近端分离，直至阔筋膜张肌肌门，以确保血管蒂长度，并于中途切断结扎髂嵴支。在5 mm肌袖分离臀中肌支至大转子止点，切下一长3.0 cm、宽2.5 cm、厚1.5 cm的大转子骨瓣。将阔筋膜张肌拉向前侧，充分暴露髋关节囊，用骨刀在股骨头颈处开2.0 cm×1.5 cm的“T”形窗，以电钻清理股骨头内死骨及纤维组织，直至有新鲜血液渗出。取松质骨填塞于开窗的股骨头内，然后将骨瓣转移至开窗处并嵌入骨槽，用1枚螺钉固定。将关节囊缝合，最后逐层闭合切口。

1.2.2 术后处理

术后皮牵引6周，期间行肌肉等长收缩锻炼及关节、足趾屈伸锻炼。6周后解除牵引，尝试扶拐下床行走，3个月内患肢不负重 个月内可根据患肢骨修复情况逐渐负重活动，并恢复正常生活。

1.3 观察指标

（1）记录两组的手术用时、术中出血量；（2）于术前、术后1年及1.5年采用Harris髋关节功能评分系统（Harris hip score，HHS）[5]对两组的髋关节功能进行评价。此系统评价项目包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（5分）、关节活动度（4分）共4项，分值愈高，患者髋关节功能恢复情况愈好。（3）于术前、术后1年及1.5年采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）评分量表[6]对两组进行评价。WOMAC评价项目包括疼痛（5个项目）、僵硬（2个项目）、关节功能（17个项目）等，每个项目按0～4分的5级评分法评分。分值愈低，病情程度愈轻。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）描述，两组间均数比较采用独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用Bonferroni法；计数资料用百分率（%）描述，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术用时、术中出血量

B组的手术用时长于A组，术中出血量多于A组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组的手术用时、术中出血量比较（±s）

表2 两组的手术用时、术中出血量比较（±s）

组别髋数手术用时（min） 术中出血量（mL）A组（n=39）B组（n=43）t值P值41 47 39.48±2.92 64.25±3.56 66.80±3.64 105.48±4.95 35.361 41.235 0.000 0.000

2.2 HHS各项评分及总分

两组术前的HHS各项评分及总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年及1.5年，两组的HHS各项评分及总分均较术前高，且B组评分均明显高于A组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组术前、术后1年及1.5年的HHS各项评分及总分比较[（±s），分]

表3 两组术前、术后1年及1.5年的HHS各项评分及总分比较[（±s），分]

注：与同组术前相比，a P均＜0.05

组别髋数疼痛术前 术后1年 术后1.5年功能术前 术后1年 术后1.5年A组（n=39）B组（n=43）t值P值41 47 17.52±2.91 18.30±2.43 32.27±1.69a 37.73±1.16a 31.46±1.84a 37.20±1.02a 26.46±4.80 27.05±4.23 36.39±5.13a 40.52±5.02a 35.87±4.92a 40.18±5.36a 1.370 0.174 17.853 18.399 0.000 0.000 0.613 0.542 3.811 0.000 3.909 0.000组别 髋数A组（n=39）B组（n=43）t值P值畸形术前 术后1年 术后1.5年关节活动度术前 术后1年 术后1.5年总分术前 术后1年 术后1.5年41 47 1.73±0.46 1.91±0.52 3.04±0.57a 3.81±0.64a 3.01±0.52a 3.67±0.61a 1.12±0.73 1.35±0.79 4.05±0.712 2.83±0.83a 2.02±0.69a 2.71±0.80a 48.83±5.16 49.71±4.67 79.75±4.18a 90.89±5.24a 78.36±4.13a 89.76±5.04a 1.709 0.091 5.922 0.000 5.419 0.000 1.411 0.162 4.701 0.000 4.300 0.000 0.840 0.403 10.914 11.500 0.000 0.000

2.3 WOMAC评分

两组术前的WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年及1.5年两组的WOMAC评分均较术前低，且B组均明显低于A组，组间差异有统计学意义（P均＜0.05），详见表4。

表4 两组术前、术后1年及1.5年的WOMAC评分比较[（±s），分]

表4 两组术前、术后1年及1.5年的WOMAC评分比较[（±s），分]

注:与同组术前比较，a P＜0.05

组别髋数术前术后1年术后1.5年F值 P值A组（n=39）B组（n=43）t值P值41 47 62.49±7.75 61.34±7.19 25.13±5.27a 16.40±4.65a 29.09±5.52a 18.35±5.17a 437.880 909.381 0.000 0.000 0.722 0.472 8.185 0.000 9.419 0.000

2.4 成功病例

男，37岁，左侧股骨头坏死，如图1所示。

图1 术前及带血管蒂大转子骨瓣转移治疗后1年X线片

3 讨 论

对于具有保髋适应证的中青年早中期ONFH患者，其治疗原则是在保留股骨头的同时恢复髋关节功能，延迟或避免行THA[7]。既往较常采用的保髋手术方法为髓芯减压植骨术，是基于ONFH患者髓内压增高的原理所设计。该手术通过进行骨皮质开窗，可开放致密的坏腔，改善髓内压，促进股骨头血流循环，从而缓解疼痛，尤其是静息痛。同时植入自体骨或（及）异体骨，可起到一定的力学支撑作用，既能维持股骨头完整，又可促进坏死骨组织修复再生。髓芯减压植骨术为微创手术，优势明显，患者承受的痛苦小，术后恢复迅速，且术中并未对髋关节囊损伤，不影响今后行THA。但相关研究显示[8]，髓芯减压植骨术有近期疗效好、手术创伤小等特点，但远期髋关节功能恢复效果并不理想。有学者从生物力学角度研究发现，该手术无法防止或减轻股骨头塌陷，甚至可能增加塌陷程度，该研究采用髓芯减压植骨术治疗后，A组的手术治疗优良率、股骨头无塌陷生存率分别为70.73%、68.29%，与前人研究结果一致[9]。分析原因可能为：死骨修复过程中破骨细胞的骨吸收速度明显超过新骨生成速度，加之植入骨隧道内的自体骨或（及）异体骨的成活率并不理想，导致ONFH患者对软骨下骨板的结构支撑作用较术前减弱，影响治疗效果。

带血管蒂的大转子骨瓣转移亦是应用频度较高的保髋手术方法。解剖学研究显示[10-11]，臀中肌支是旋股外血管升支的肌支，其解剖位置较为恒定，操作更简便，手术损伤小。以此支为蒂的大转子骨瓣主要是松质骨，和股骨头的骨质类似，拥有丰富的血供，故其较常应用于临床。ZHAO的研究显示[12]，对ONFH合并严重股骨头塌陷的年轻患者进行带血管蒂大转子骨瓣转移术治疗，可有效改善症状，显著提高生活质量，并推迟其接受THA的年龄。该研究观察了带血管蒂大转子骨瓣转移术治疗ONFH的效果，结果显示，B组术后1年及1.5年的HHS各项评分及总分均高于同组术前及同时间点A组，WOMAC评分低于同组术前及同时间点A组，表明与髓芯减压植骨术相比，带血管蒂大转子骨瓣转移术治疗的疗效更佳，可更好地改善患者髋关节功能。该研究结果显示，B组的手术用时与A组相比明显较长，术中出血量与A组相比明显较多，可能是因为带血管蒂的大转子骨瓣转移术治疗清除病灶更彻底，术中损伤范围相对较大。

综上所述，与髓芯减压植骨术比较，带血管蒂大转子骨瓣转移治疗中青年早中期ONFH的手术用时长、出血量大，但疗效更佳，对髋关节功能改善效果更显著。该研究不足之处在于选取病例数稍显不足，远期疗效仍不明确，有待扩大病例数、延长跟踪随访时间来做进一步研究。