抗感染临床药师会诊实践

雷雪霁

摘要：目的：临床药师参与临床会诊，与医生一起制定抗感染治疗方案，并结合肝肾功能调整给药剂量。方法：临床药师结合专业知识和指南等资料，给出最佳治疗方案。结果：临床药师全程参与治疗及时调整用药，对患者的康复起到了积极作用。

关键词：临床药师  治疗方案  多重耐药 脑膜炎

【中图分类号】R4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）10--01

中枢神经系统感染是神经系统最常见的疾病之一，也是一种严重的感染性疾病。社区获得性细菌性脑膜炎的病原菌主要是脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌以及肺炎链球菌等细菌，成人脑膜炎多见肺炎链球菌为致病菌。

1病例资料

患者男性，72岁，2021年1月8日因"头痛一周加重一日"入院。一周前无明显诱因出现头部疼痛，左侧为著，表现为烧灼样疼痛，伴头晕及恶心，间断发作，逐渐加重，偶有手足麻木发作。体温：39℃，血压：130/85mmHg。左侧眼结膜略充血，颈肌紧张，颈椎活动略受限，颈椎椎旁压痛阳性。辅助检查：CT：脑白质变性 C2/3椎间盘突出。葡萄糖 8.01 mmol/L↑，CRP： 72.69 mg/L↑，血常规：WBC 11.63 10^9/L↑。眼科会诊：右：0.3，左：0.5;双眼睑无水肿，左眼结膜略充血，角膜透明，前房中深，虹膜纹理清，右眼瞳孔光反射迟钝，左眼瞳孔约4mm，对光反射未引出，晶体略混浊，网膜橘红色，眼压TR：20mmHg，TL：18mmHg。左眼上睑下垂遮盖瞳孔睑裂张开受限。眼科诊断：左眼动眼神经，展神经麻痹。

初始治疗方案：万古霉素1.0g  q8h联合头孢唑肟2.0g  q8h，20%甘露醇注射液250ml q8h，注射用氢化可的松琥珀酸钠100mg q12h。（01-09）脑脊液检测：COL 淡黄色 、shxb15 %↓、dhxb 85%↑、psdb 阳性 、WBCa 1230x10^6/L。PCT：1.57  ng/ml。诊断：化脓性脑脊髓膜炎。体温39.3℃，将头孢唑肟改为美罗培南2.0g q8h。体温38℃，2天后体温升至38.5℃以上，邀请临床药师会诊。

2会诊分析

患者诊断明确，一般细菌培养未出结果，（01-11）脑脊液检测：COL 黄色浑浊 、shxb6 %↓、dhxb 94%↑、psdb 阳性 、WBCa 3908x10^6/L。WBC：21.50  10^9/L↑。PCT：4.41  ng/ml。建议万古霉素0.5g  q6h加用利福平，医生调整剂量并加用利福霉素钠注射液1.0g q12h。

调整治疗方案后，一周内体温波动在38℃，各项感染指标正常，（01-21）脑脊液检测：COL 淡黄色 、shxb35 %↓、dhxb 65%↑、psdb 阳性 、WBCa 216x10^6/L。白细胞 15日、18日均正常。1月23日尿素：11.36mmol/l。1月25日停医嘱，复查尿素：10.11mmol/l。尿蛋白出现+，尿素氮轻度升高，考虑患者出现肾损害。无发热已5日，（01-23）：WBC 10.63 10^9/L↑、NEUT% 75.11 %↑，请临床药学调整治疗方案。

01-25再会诊，根据（01-12）一般细菌培养（血液）：中间链球菌  多重耐药 氨苄西林、大环内酯类、克林霉素耐药。建议治疗方案：敏感青霉素类联合三代头孢菌素。今体温再次出现波动，最高38.3℃。调整后治疗方案：头孢噻肟4.0g  q8h联合萘夫西林2.0g q8h。（01-26）脑脊液生化：GLU 1.68 mmol/L↓、Cl 111 mmol/L↓、Csf 158.20 mg/dL↑，脑脊液检测：dhxb 78 %↑、WBCa 911 x10^6/L，出现反弹。临床药师1月26日建议复查一般细菌培养，加万古霉素，患者体温波动三日后降为正常。

3用药建议

万古霉素说明书中老年人用量0.5g q12h， 既往其他患者按照1.0g q12h iv.gtt.治疗时疗效不理想，上级医院检查万古霉素血药浓度未达到有效治疗浓度，其在老年人中有明显的个体化差异剂量。根据《万古霉素个体化给药临床药师指引》临床药师调整用量0.5g q6h，并建议万古霉素超说明书备案，否则万古霉素使用剂量不合理。

疗效不佳时联合用药的药物选择：加用利福平。抗菌药物的血脑屏障通过率与药物的脂溶性、离子化程度、分子大小、蛋白结合率、脑膜炎症程度等均有关，选择脑脊液浓度较高的抗菌药物。

考虑患者出现肾损害，可能引起的药物为万古霉素，又根据一般细菌培养重新制定治疗方案。临床药师建议治疗方案中继续使用万古霉素，减少万古霉素给药剂量至0.5g q12h，医生要观察体温是否恢复正常再决定加用万古霉素。

4治疗结果

患者一般精神状况尚可，饮食二便睡眠欠佳，乏力明显减轻，未见发热。意识清晰，四肢肌力正常，未引出病理征，左侧光反射欠佳。（03-01）WBC 3.71 10^9/L，脑脊液生化：GLU 2.15 mmol/L↓、Csf 151.10 mg/dL↑，（03-01）脑脊液检测： WBCa 33x10^6/L。

5结语

该病例中难点在于许多医院不具备血药浓度监测的情况下，万古霉素如何科学、合理、个体化地使用;万古霉素对于肌酐清除率的老年人是否可以按照成人剂量给药呢？

参考文献：

[1]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指導原则（2015年版）[M].北京：人民卫生出版社，2015：1-2

[2]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J ].中华结核和呼吸杂志，2018

[3]全国临床药师规范化培训指导委员会.全国临床药师规范化培训系列教材.抗感染专业.北京：人民卫生出版社，2017

[4]《万古霉素个体化给药临床药师指引》起草专家组.万古霉素个体化给药临床药师指引.Pharmacy Today 2015 February.Vol.25 No.2