湘东地区城乡居民H型高血压流行病学及依那普利叶酸片干预的研究

2021-10-21贺志伟彭俊敏万飞燕何礼尹丹李娜妮王霞平张建武

中国典型病例大全 2021年10期

贺志伟彭俊敏万飞燕何礼尹丹李娜妮王霞平张建武

摘要：目的：探讨湘东地区H型高血压流行病学特点及依那普利叶酸片干预的效果。方法：流行病学调查，选择高血压病患者 1282例，从年龄、性别、体重、地域、饮食习惯、遗传因素、体育锻炼、分级、知晓率、控制达标率及等进行统计，分析湘东地区 H型高血压分布特点及流行趋势;药物干预，将筛选的 H型高血压患者 854例，随机分为两组，一组以服用依那普利叶酸片（依叶）为主要降压治疗，另一组服用除依叶外的其他降压药，观察两组治疗后 6、12、18、24个月的血压、血清 HCY、hs-CRP水平及缺血性脑卒中发生情况。结果：湘东地区H型高血压发病率為66.61%。发病人群主要分布在45岁至85岁年龄段;饮食、肥胖、家族史、生活习惯致 H型高血压发病率高; 本病知晓率及服药控制达标率偏低。药物干预：与治疗前相比，依叶组治疗2年后，血压和血清HCY、hs-CRP水平降低（p<05）。与治疗前相比，对照组治疗后血压水平降低（p<0.05）;但血清HCY、hs-CRP水平变化无统计学意义（p>0.05）。随访2年，依叶组缺血性脑卒中事件发生3例（0.73%），对照组缺血性脑卒中事件发生 23 例（5.75%）（p<0.05）。结论：湘东地区H型高血压发病率为 66.61% 。饮食、肥胖、家族史、生活习惯致H 型高血压发病率高;本病知晓率及服药控制达标率偏低。依叶治疗H 型高血压患者在降低HCY、预防缺血性脑卒中事件方面具有更好疗效。

关键词：湘东地区;同型半胱氨酸;H 型高血压;流行病学;依那普利叶酸片;缺血性脑卒中

ABSTRACT： Objective： to investigate the epidemiological characteristics of type H hypertension in east Hunan and the effect of Enalapril folate tablets. Methods： 1282 patients with hypertension were selected by epidemiological investigation， and the data were collected from age， sex， weight， region， dietary habit， genetic factors， physical exercise， grading， awareness rate， control rate and so on， to analyze the distribution characteristics and prevalence trend of type H hypertension in eastern Hunan， 854 selected patients with type H hypertension were randomly divided into two groups， one group was treated with Enalapril folate tablets， the other group was treated with Enalapril folate tablets， in the other group， blood pressure， serum HCY， hs-CRP and ischemic stroke were observed at 6，12，18 and 24 months after treatment. Results： The incidence of type H hypertension in east Hunan was 66.61% . The incidence of type H hypertension was high due to diet， obesity， family history and living habits， and the awareness rate of the disease was low. Drug Intervention： compared with before treatment， blood pressure and serum HCY and hs-CRP levels were decreased in Yiye group after 2 years treatment （p < 0.05） . Compared with the control group before treatment， the blood pressure level decreased after treatment （p < 0.05）， but the serum Hcy and hs-CRP levels did not change significantly （p > 0.05） . During follow-up 2 years， 3 ischemic stroke events occurred in Yiye group （0.73%） and 23 ischemic stroke events occurred in control group （5.75%）（p < 0.05） . CONCLUSION： The incidence of type H hypertension in east Hunan was 66.61% . Diet， obesity， family history and living habits lead to high incidence of type H hypertension， low awareness rate and compliance rate of medication control. Yiye has a better therapeutic effect on reducing HCY and preventing ischemic stroke in patients with h type hypertension.

Keywords： Eastern Hunan; Homocysteine; h hypertension; epidemiology; Enalapril folate tablets; ISCHEMIC STROK

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）10-004-03

H型高血压是指伴有高同型半胱氨酸血症（Homocystelne，HCY）发性高血压。当成年人空腹血清HCY 为≥10umol/L，属于 HCY 血症【1】。据国内研究报道，H 型高血压心脑血管事件发生率较正常人高出 25～ 30 倍【2】。研究显示，在无脑卒中和心肌梗死病史的高血压患者中，与单用依那普利相比，服用依那普利叶酸片（依叶）脑卒中发生的相对风险下降 21%【3】。因此，降压、降HCY 双重干预在治疗 H 型高血压及防治心脑血管病方面具有重要价值。本课题针对湘东地区 H 型高血压病的发病情况进行多方位的调查统计，分析总结出湘东地区 H 型高血压的发病特点及其流行趋势，并进一步评价依叶治疗 H 型高血压患者在降压、降 HCY 及预防缺血性脑卒中事件方面的疗效。

一.研究对象和方法

1.1 流行病学调查

采用随机抽样方法，数据选自 2016 年至 2019 年在株洲市三三一医院高血压专科门诊就诊的高血压患者以及在株洲市芦淞区白关镇卫生院、董家塅街道社区卫生服务中心等七个医疗卫生基层单位做健康体检的高血压患者，总共 2861 名。本调查对象均签订知情同意书，研究方案经过本院伦理委员会批准。

1.2 调查内容

调查问卷为自行设计的健康状况调查表，包括：（1）性别、年龄等基本人口学特征，吸烟、饮酒、饮食、运动等行为生活方式，高血压病史、既往病史、用药情况、H 型高血压知晓和控制情况等;（2）检查项目：身高、体重、血压、血糖血脂、肝肾功能、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白等。

①血压检测方法。用符合计量标准的台式水银血压计，所有入选对象至少休息 15min 后坐位测右侧肱动脉血压，取korotkoff第 1、第 5 音分别为收缩压和舒张压，连续测 3 次，1 次/5min，取 3 次血压平均值。高血压检出者均经复查并除外继发性高血压后确诊。

②体重指数计算。体重指数（BMI）是世界卫生组织（WHO）推荐的国际肥胖分型标准，BMI=体重（千克）/身高（米）2，正常体重指数在 18.5～24.9 之间。BMI<18.5 为体重偏低;24.9 kg/m2≤ BMI<28.0kg/m2 为超重;BMI≥ 28.0kg/m2 为肥胖。

③血清 HCY 测定。在至少 10h空腹后于第2天清晨空腹下，抗凝管抽经 3000r/min，离心 15min（离心机半径 20cm），分离血浆，采用酶循环法测定 HCY 浓度。

④超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血糖血脂、肝肾功能等生化检测采集空腹静脉血5ml，3500r/min 离心 6 min（离心半径 19cm）后采用日立 3100 型全自动生化分析仪进行检测。

⑤血压控制达标判定标准：血压<140/90mmHg，65岁以上老年人收缩压<150mmHg，为血压控制达标;否则，为不达标。

⑥H型高血压知晓情况判定标准：是否知晓H型高血压是伴高同型半胱氨酸血症的原发性高血压;会显著增加脑卒中的风险;生活方式改善对治疗及预防很重要;一般需要终身治疗。

1.3研究方法

①药物干预方法：将筛查的 854例 H型高血压患者作为研究对象，H型高血压诊断标准参照《H型高血压诊断与治疗专家共识》【4】。排除标准：严重精神障碍;实验室检查肝功能明显异常者（肝酶高于正常上限3倍），血肌酐>265μmol/L（>3mg/dl），免疫性疾病;妊娠及哺乳期妇女;正在服用叶酸或其复方制剂、复合维生素B等。对符合上述 H 型高血压患者进行体检和生活方式、疾病史和药物服用的基线登记，并完成相关生化检验。将 854 例患者分为两组，30 例列入依叶组，以服用依叶（10mg 依那普利片和 0.8mg 叶酸片的复合制剂）为主要降压治疗，允许合并服用钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂;另外 424 例列入对照组，以服用其他降压药（血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂）为主。比较两组治疗后血压、血清HCY 、hs-CRP水平及终点事件发生率，观察时间为 2 年。

1.7.3 药物干预人群的基本特征：共 854 例，完成随访者共 810 例。依叶组 410 例，对照组400 例，两组基本资料包括性别、年龄、体重指数、生活习惯、基线血压、肾功能、血脂血糖、HCY 水平、既往病史（糖尿病、脑卒中、冠心病）、用药情况等比较，均无明显差异（P>0.05）（见表1）。

1.7.4 终点事件：主要终点事件为缺血性脑卒中，诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》制定的诊断标准【5】。次要终点：出血性脑卒中、心肌梗死和全因死亡。

1.8 统计学方法采用spss17.0软件分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，对比采用t检验，计数资料以例（%）表示，用x2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

二.結果

1流行病学方面：

1.1H 型高血压占原发性高血压比例：本研究原发性高血压 1282 例，其中 H 型高血压 854例，占原发性高血压的 66.61%。H 型高血压中，男：女=1.34∶1，年龄 22～85 岁，平均年龄 67.56±4.65 岁。

1.2H 型高血压发病影响因素分析：性别因素：男性发病率明显高于女性。年龄因素： H 型高血压的发病年龄段集中于 65～85 岁，说明随年龄增长，发病率呈增长趋势。体重指数因素：肥胖者高发，发病率随体重增长而呈增长趋势。高血压家族史：有高血压家族史者 H 型高血压发病率均高于无高血压家族史者。生活习惯因素：饮食习惯口味偏咸、油脂摄入多者，H 型高血压发病率均明显高于口味偏淡及油脂摄入少者。在体育锻炼少和嗜烟嗜酒的人群，H 型高血压发病率也偏高（图表 2）。控制达标率：湘东地区 H 型高血压危险分级以2 级及3 级为主;H 型高血压控制达标率仅占高血压人群的22.48%（图表2）。知晓率：参与调查的人群对 H型高血压这种疾病了解甚少（图表3）。

2.药物干预方面

2.1 两组治疗期间的血压情况两组治疗6、12、18、24个月后收缩压、舒张压均较基线时降低（P<0.05）。两组治疗后6、12、18、24个月组间血压比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.2 两组治疗前后血清HCY、hs-CRP水平的比较

依叶组治疗后较治疗前血清HCY、hs-CRP水平降低（P<0.05）;对照组较治疗前血清HCY、hs-CRP水平无明显降低（P>0.05）;治疗后组间比较，依叶组较对照组血清HCY、hs-CRP改善有明显差异（P<0.05）。见表5。

2.3 两组发生终点事件的比较

经过 2 年的治疗，依叶组发生缺血性脑卒中事件 3例（0.73%），脑血管意外发生率1.2%;对照组发生 23 例缺血性脑卒中事件（5.75%），脑血管事件发生率7.5%。依叶组发生缺血性脑卒中的风险低于对照组（P<0.05），见表 6。

三.讨论

体内缺乏叶酸或者编码叶酸代谢的酶发生基因突变，均将导致机体内Hcy代谢障碍，造成血Hcy蓄积，从而形成H型高血压。高血压与HCY血症在脑卒中发病风险上具有显著协同作用【6】。血浆HCY升高是心脑血管疾病的一个独立危险因素，血浆Hcy水平与发生心脑血管事件的风险呈正相关，高血压的防治重点应该是在控制血压的同时，降低同型半胱氨酸。

湘东地区脑血管事件近年来呈明显上升趋势，但是关于湘东地区的H型高血压流行病学调查缺乏有效数据，因此探讨湘东地区 H 型高血压发病率，及时开展有效的综合干预，对较低脑卒中发病率有着重要意义。

本研究显示，湘东地区 H 型高血压发病率为 66.61%。本课题调查对象涵盖了社会各个阶层人员，调查了多个可能与 H 型高血压发病相关因素。本课题显示，湘东地区 H 型高血压发病率上男性高于女性，发病年龄分布集中于中老年阶段，有高血压家族史者、体育锻炼少者、体重肥胖者、嗜好烟酒者均高发，这与国内研究相类似【7】。值得注意的是，由于湘东地区气候湿润，居民饮食习惯嗜好剁辣椒（含盐量高），加以湘菜油脂摄入偏高，使得本地区居民的H型高血压发病率较高。这是因为饮食习惯口味偏咸，油腻饮食和动物蛋白摄入过多，血浆中由蛋氨酸代谢产生的 HCY 浓度升高，导致高HCY血症【8】。本研究还显示，湘东地区的 H 型高血压知晓率和控制率、达标率都很低，危险分级以 2 级、3 级为主，预示着湘东地区 H 型高血压的防控形势十分严峻。一方面，应积极对患者的肥胖、吸烟、大量饮酒、高盐油腻饮食、不良烹饪方式、少运动等危险因素进行干预和控制，另一方面，应采取优化的药物方案进行治疗。

研究表明，血 HCY升高水平与脑卒中风险呈正相关【9】。HCY 对内皮舒张因子可产生抑制作用，引发脂质代谢出现紊乱，并对内皮细胞产生损害【10】【11】。Hs-CRP作为重要的炎性因子生物标记物，不仅参与动脉粥样硬化的发生、演变和进展，而且还是观察高血压患者脑血管疾病发生的敏感指标【12】。

近几年研究表明，补充叶酸可以降低HCY，减轻血管炎症，改善血管内皮功能，可以降低脑卒中发生风险【13】。本研究结果显示，治疗2年后，两组在降压方面差异无统计学意义（P>0.05），但依叶组的血清HCY、Hs-CRP水平明显低于对照组（P<0.05），依叶组缺血性脑卒中事件的发生率明显低于对照组（P<0.05）。分析其主要原因可能为叶酸在减少血浆Hcy水平时，降低了血管炎症，保护内皮细胞和修复损伤，对于依那普利通过内皮素、血栓素产生的降压效果起到促进作用【14】【15】。

湘东地区H 型高血压发病率较高，知晓率、控制达标率较低。必须积极加强对高血压患者的肥胖、吸烟、大量饮酒、高盐高脂、传统饮食习惯、不健康的烹饪方式、少运动等危险因素的综合干预，减少心脑血管事件的发生。与依那普利比较，添加了小剂量叶酸的依那普利叶酸片在治疗H型高血压方面，在降低血清 HCY 水平、预防缺血性脑卒中事件方面疗效更佳。但是本课题流行病学样本偏少，药物观察时间较短，有待于加大样本量、延长观察时间以进一步研究。

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