基层医疗卫生机构服务能力主题研究领域的知识图谱分析

邹蒙,陈玲,吴颖敏

成都中医药大学管理学院，四川 成都 611137

基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系的网底，承载着为城乡居民提供基本医疗服务和公共卫生服务的重要职责。提升基层医疗卫生服务能力，不仅是深化基层医药卫生体制综合改革的需要和目标，更关系到广大城乡居民健康需求的满足。基层医疗卫生机构服务能力就是其向居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的水平[1]。硬件上包括基层医疗卫生机构的基层设施建设、诊疗设备配置、医疗卫生信息系统建设等；软件上包括医技人员配备、医疗服务安全可靠性、公共卫生服务的可及性、内部管理情况、改革措施落实和就医群众的信任满意度。

2009年以来，我国开始实施新一轮医疗卫生体制改革，全国各地围绕“保基本、强基层、建机制”的根本要求，大力推进乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构的综合改革。其中“强基层”是基层医改的基本要求，要求全面增强基层医疗卫生机构的服务能力和服务水平，这是实现基本公共卫生服务均等化、缩小城乡差距、实现分级诊疗、缓解就医压力的重要前提。本文应用文献计量的方法，对我国基层医疗卫生机构服务能力的期刊文献进行定量化研究，通过可视化技术进行知识图谱描绘，直观形象地解读其研究者分布、热点前沿及动态演化，以期为基层医疗卫生服务能力的研究者和实践者、政策制定者提供参考。

1 数据筛选与研究方法

1.1 数据来源

2019年以中国知网(CNKI)为数据源，选择文献类别为期刊，时间截至到2019年12月31日(不设开始时间)。选取题名“基层医疗机构服务能力”“乡镇卫生院服务能力”“社区卫生服务中心服务能力”“社区卫生服务能力”，得到758篇。以此为基础，通过剔除重复性文献、非学术文献和与主题相关性较低文献，获得期刊文献632篇纳入后续分析。

1.2 研究方法

文献计量法：收集所选文献的相关属性，包括各年文献发布量、文献来源、是否CSSCI、关键词等，并对其进行相应的频次统计分析；可视化工具：选择Top N%=90,对作者、机构、关键词等进行共现图谱、聚类和时区演变分析。同时，根据软件分析的提示，对文献相关信息进行补充提取和语义阐释[2]。

2 结果

2.1 文献量的年度分布

文献的发文量是某类研究热度和成熟度的直观反映。绘制发文量随年度变化的折线图如图1，发现：基层医疗卫生机构服务能力研究的中文文献最早出版于上个世纪末；发文量从2007年开始明显提升，此后波动增长；近三年发文量占总量的三分之一，说明该领域研究在近年发展迅猛。

图1 基层医疗机构服务能力研究文献的年份统计情况(n=632)

2.2 高产作者及其合作关系

利用Citespace 5.6.R4，设置时间分割为1年，节点类型为“Author”，并且Top N%=90，绘制我国基层医疗机构服务能力研究的高产作者共现图(图2)。该领域的高产作者形成了三个明显的合作团队。其中，最大的由同济大学的王朝昕、于德华、石建伟等学者构成，该团队主要的研究成果为社区科研能力测评；其次是来自广州医科大学的周志衡、王家骥两位学者，主要关注医护应急能力；再者是广州市越秀区六榕街社区卫生服务中心的廖敏怡、杨丽贞学者和中山大学公共卫生学院的合作团队，主要合作研究糖尿病病人护理相关问题。各合作团队之间鲜有交集，说明研究者们的合作局限于本科研单位内部。

图2 作者合作关系图谱

2.3 高产研究机构及其合作模式

阈值(Threshold)选取“3”并且Top N%=90，绘制我国基层医疗机构服务能力的高产研究机构共现图，见图3。高产研究机构在该领域形成了不同特点的合作模式：华中科技大学、复旦大学均以校内二级学院(医药卫生管理学院、公共卫生学院、护理学院、管理学院等)为主开展研究；同济大学则形成了全科医学系与该校附属医院紧密合作的“产-学-研”模式；另外，广州医科大学与国家卫生和生育委员会就“医护人员的卫生应急配置”问题进行研究，呈现出“高校-卫生主管部门”的合作模式。

图3 机构合作关系图谱

2.4 主要来源期刊计量及涉及学科

刊载基层医疗卫生机构服务能力的期刊高达235种，其中发文量排名前10的来源期刊见表1，根据其归属的一级学科可分为三类：第一类为临床医学。以《中国全科医学》《中国社区医师》为代表，发文量占比总量的17.8%；第二类为公共管理。包括《中国农村卫生》《中国农村卫生事业管理》《中国初级卫生保健》等，这类期刊发文量占比为17.0%；第三类为护理学科，作为核心期刊《护理研究》《护理学杂志》对基层护理实践均有一定的载文量。通过对高载文的来源期刊进行学科分类分析，分析得到基层医疗卫生服务能力的学科基础以临床的全科医学为核心，同时涉及公共管理、护理等一级学科的交叉发展。

表1 基层医疗机构服务能力研究文献的前10位期刊分布情况(n=632)

2.5 关键词计量及研究热点演化分析

学术论文中的关键词能鲜明而直观地表述文献论述的主题，关键词的频次一定程度上揭示研究的主题和热度。中心度表示该指标节点与其他节点间的关联性强弱,中心度越高,该指标的关联性越强、重要性越大[3]。关键词涵盖能力主体、能力要素、能力产出等方面，几乎涉及基层医疗卫生服务改革的所有政策热点。中心度和词频排名前十的关键词整理如表2。其中，“社区卫生服务(Community health service, CHS)”是该领域最核心的关键词，作为基层医疗卫生机构最重要的服务形态，是反映其能力程度的核心产出指标。排名靠前的“社区(社区卫生服务中心)、乡镇卫生院”关键词代表了两类能力主体，现实中两类机构引领了不同的能力建设路径。除此之外，全科医学、社区护士、中医药、全科医生为代表的能力要素类关键词占比较大，可视为基层医疗卫生机构能力研究的重点。

表2 1996—2019关键词中心度前10位统计

在Cite space中设置节点类型为“Keyword“，调节适当阈值topN%=90，绘制该领域关键词的时间区图(图4)，用于描述各关键词热度及其关系随时间的演化趋势。图中加号大小表示该词词频大小，关键词之间的连线代表存在共现关系。图4清晰地展示了我国基层医疗卫生机构服务能力研究的脉络，大致分为三个阶段。

萌芽起步期(1996—2005年) 该阶段以现状调查为起点，伴随着我国城市社区卫生服务中心的批量试点而起步。1997年全国卫生工作会议后颁布布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，首次提出在全国实施社区卫生服务；1999年，卫生部等10部委制订《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，明确了社区卫生服务的概念、发展意义、基本政策、服务对象和服务手段等。2000年，卫生部印发了《城市社区卫生服务机构设置原则》等机构设置指导标准的配套文件，全国各大中型城市纷纷批量试点发展社区卫生服务[4]。大量社区卫生服务中心被创建，其中一部分由区级医院、地段医院、厂矿企业卫生室等医疗保健机构转型而来。至此，能力主体形成了，能力的概念开始萌芽。

概念确立期(2006—2010年) 该阶段以“服务能力”首次出现在国家卫生政策为标志，社区卫生服务中心和乡镇卫生院拉开了不同的能力建设路径。2006年2月24—25日，国务院召开全国城市社区卫生服务工作会议，并出台了《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔2006〕10号)。文件中直指“存在社区卫生服务能力不强等问题”，将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要举措和有效解决城市居民“看病难、看病贵”问题的突破口。同期，由于全科医学培训的逐步实施，使社区医务人员的素质有所提升，社区卫生服务质量提升，居民开始认可社区卫生服务中心及服务站，社区卫生机构基本覆盖了大中城市[5]。城市社区卫生服务兴起后，城市优质卫生资源对接帮扶到农村，乡镇卫生院的服务能力也受到研究关注。在这个阶段社区卫生服务能力的重要性得以确立，部分城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院，对自身服务观念、人才培养、筹资方式等能力要素进行了自发式的理论反思和实践探索。

全面建设期(2011—至今) 经过前期探索，服务能力提升被认识到是实现分级诊疗的关键因素，成为我国“强基层”的主要任务之一，迎来了国家主导的全面建设期。基层医疗卫生机构能力建设的文件密集出台：2011年1月《卫生部办公厅关于开展创建示范社区卫生服务中心活动的通知》；2015 年 11 月《国家卫生计生委、国家中医药局关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》，提出加强社区基本医疗和公共卫生服务能力建设；2017年 3月和4月分别颁布《国家卫生计生委、国家中医药局关于印发基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案的通知》《国家卫生计生委办公厅关于推进建设群众满意的乡镇卫生院和优质服务示范社区卫生服务中心活动的通知》，2018年8月颁布《国家卫生健康委、国家中医药局关于开展“优质服务基层行”活动的通知》，以开展“提升年活动”、建设“群众满意”机构、“优质基层行”为契机，推动基层医疗卫生机构完善服务功能，提高服务能力，为实现分级诊疗打好基础。2019年 3月 19日，国家卫生健康委印发《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019 年版)》《社区卫生服务中心服务能力评价指南(2019年版)》，指南中将基层卫生服务能力的内涵从基本医疗和基本公卫，扩展到科研能力、应急能力等更广的范畴，服务能力的评价呈现综合化趋势。图4还显示突发公共卫生事件、医联体、分级诊疗等成为该领域近年来的研究热点。

3 讨论

3.1 基层医疗卫生机构服务能力研究影响因素

该领域高产作者、高产机构及其合作模式的分布比较分散，尚不能说明研究者们所处机构及合作模式是该领域研究的影响因素。相反，不同机构背景有可能带来不同的研究工具。其中，同济大学与其附属医院形成的“产-学-研”模式，因有利于科研和实践的快速转化，值得持续关注；该领域期刊主要集中在临床医学(全科医学)、公共管理和护理学科，近年也有来自其他学科领域的交叉发展；通过对基于关键词时区图的演化分析，发现该领域发展阶段与社区卫生服务的相关政策节点呈现出惊人的一致，说明政策导向是该领域研究的核心影响因素。在我国卫生健康领域，政策代表了顶层设计和资源倾斜，以其为代表的外驱动力至少决定了能力研究绝大部分的轨迹。但在图4时间轴上靠右的区间，出现了“诊疗能力”“应急能力”以及“突发公共卫生事件”等关键词，本文认为这是基层医疗卫生机构面对人口流动发展、城市化进程问题中表现出的内驱动力。相信在能力建设到达一定水平的未来，内驱动力将会成为该领域研究的重要影响因素。

图4 1996—2019年关键词的时间区图

3.2 基层医疗卫生机构服务能力研究的未来热点预测

3.2.1 医联体网格化布局下的服务能力提升路径 我国卫健委在2018年连续发文，颁布《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》等，在全国范围内全面推进医联体建设。医联体全称“医疗联合体”，有多种组织模式，如城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网络等。在某些偏远的农村地区(如绵阳市游仙区)，还探索了片区医合体作为乡镇卫生院的本土化发展路径[6]。基层医疗卫生机构在自身资源不足的情况下，可以依托各种模式的医联体组织，借由合作单位加强科室建设和人才培养、共享医疗资源、提升服务能力。2020年7月，《医疗联合体管理办法(试行)》出台，未来，依托医联体、医共体、医合体的建设将成为基层医疗卫生机构提升能力的快车道。

3.2.2 从侧重对象性资源转向数字基建和软能力建设 McColl Kennedy[7]将医疗服务过程中的资源分为操作性资源(如知识和技能)和对象性资源(如设备、药品和财务资源)。我国基层卫生信息化已经进入了不断优化、全民提升的阶段[8]，在前期能力建设阶段中，主要解决的是硬件设备、药品和财务等对象性资源问题。下一步，知识、技能等操作性资源将得到重视和解决。一般认为基层卫生人员是知识和技能的载体，基层人才队伍建设是能力提升的关键。但在数字化时代，知识技能也能以独立的形式存在和流动。5G网络、数据中心等新型基础设施建设和人工智能技术，能迅速把基层医疗卫生机构的治理、服务、运行接入到更先进网络中。未来，将从基层医疗卫生机构采集第一手数据，通过大数据治理技术和精细化管理算法模型，建成智能分析系统，实现全国基层管理的监测、反馈、预警等功能。以大数据为基础建设电子健康档案搜索引擎，形成决策知识支持库，为行政管理部门决策提供数据支持[9]。因此数字基建和学习软能力将是未来基层卫生机构能力建设的新兴点。

3.2.3 面对突发公共卫生事件的应急管理能力受到重视 近年，我国进入大规模撤乡并镇的快速城镇化进程，突发公共卫生事件的应急管理日益重要。作为公共卫生应急处置的基层单位，应急能力长期薄弱，其建设被提上议事日程[10]。学者们认为,须完善应急管理体系,完善社区公共卫生应急预案；加强培训和演练,挖掘应急人员潜力,提升应急队员应急能力；根据辖区应急事件特点,制定应急物资储备计划和标准[11]，以及提高应急信息化水平[12]。因此，未来基层能力建设不仅局限于医疗设施设备的协助，还包括对居民日常公共卫生知识的宣传、卫生人员应急公共卫生专业训练、机构全面化的信息建设。

利益冲突无