农村院前急救体系资源配置及服务供给情况分析

雷诗寒，陈迎春，谭敏，高红霞

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科学系，湖北 武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030；3.湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北 武汉 430030

急救医疗体系的完善与否事关国民生命安全，事关社会稳定。院前急救是急救医疗服务的首要环节，院前急救体系的资源配置、运行机制直接影响服务供给的质量与效率。农村老年人高龄化、空巢化问题日趋明显，疾病谱特征由以传染性疾病为主向以慢性非传染性疾病为主转变。相关数据显示，农村交通事故伤害死亡率约为城市地区的2-3倍，这对院前急救体系的建设提出较高要求[1-2]。本研究聚焦于农村院前急救体系，通过现场调研，探索其资源配置及服务供给过程中存在的问题，并提出针对性建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源与研究方法

本研究于2018年和2019年开展，采取方便抽样法，在湖北Z市、X县、D市、B县，河南Y县，安徽F县6个县(市)，通过收集访谈资料，进行关于农村院前急救体系建设总体情况的面上调研。根据调研结果和专家推荐，采取典型抽样法，在湖北Z市、X县两个县(市)开展深入调研，全面掌握农村院前急救体系的资源配置及服务供给情况。选择这两个地区作为典型样本地的原因主要考虑到其具有代表性的指挥调度模式和数据资料的可获得性。调查内容包括：①收集院前急救相关政策文件与机构管理制度；②对两地卫生行政部门的分管领导、X县所属市急救指挥调度中心主任、两县急救(指挥调度)中心主任、调度员、医护人员和乡村医生开展座谈或深度访谈；③收集急救调度指挥系统数据；④在两县急救(指挥调度)中心、县人民医院、县中医院以及按照距离县城远、中、近各抽取1家乡镇卫生院，现场填写并回收调查表。通过县卫生行政部门，对县域内其他院前急救机构发放回收电子调查表。分别在Z市、X县回收到7份、11份乡镇卫生院调查表。

1.2 统计学方法

采用Excel 2016对定量资料进行双录入，在输入前进行逻辑校对。利用SPSS 21.0对数据进行统计分析，对数据进行描述性统计，再运用Fisher精确检验、卡方检验比较不同地区救护车、不同类型院前急救医护人员的特征分布差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查地区基本情况

地理地貌方面，X县和B县以山区为主，下辖最远乡镇距离县城均超过170千米；其他地区以平原为主，下辖最远乡镇距县城29.5～50千米不等。人口方面，F县的人口数量最多，X县的常住人口数及乡村人口数最少。经济方面，2018年，Z市的全年生产总值最高，为518亿元；X县城镇、农村常住居民人均可支配收入较低，分别为25 878元、9 940元。医疗卫生机构方面，调查期间X县、B县和F县的每个乡镇设立了1家乡镇卫生院，Z市、D市和Y县部分乡镇卫生院设立分院。

2.2 院前急救网络基本情况

2.2.1 指挥调度模式 调查地区院前急救指挥调度模式呈现以下三种：一是独立设立县急救指挥调度中心(X县)；二是依托县人民医院设立急救中心(Z市、Y县、F县、D市)，其中F县共组建了3个医共体，除县急救中心外，其他两家医共体的牵头机构均设立了院前急救科，拥有对下辖卫生院救护车出诊的调度权；三是在县人民医院设置120急救电话，但医院不具备调度其他急救站救护车出诊的权力，各机构独立提供院前急救服务(B县)。

2.2.2 院前急救机构 多数调查地区的县人民医院、中医院、妇幼保健院(第二人民医院)和各乡镇的卫生院均被纳入院前急救网络(Z市、X县、B县、F县)。少数地区将民营医院纳入院前急救网络，但该地区仅有部分乡镇卫生院承担院前急救任务(D县)；部分地区未设立乡镇急救站(Y县)。由于呼叫方既可拨打120急救电话，又可直接联系出诊机构要求救护车出诊，或向乡村医生寻求帮助，村卫生室虽未明确被纳入院前急救网络，但其为辖区居民提供了院前急救服务。

2.3 院前急救物资基本情况

2.3.1 指挥调度系统 Z市、X县分别采用中兴120院前急救指挥调度系统、安克120调度系统V7.0标准版为指挥调度工作提供支撑。两种调度系统的基本功能包括提供机主电话号码、电话录音、GPS救护车定位和呼叫记录查询，不包括提供机主姓名和固定电话装机地址。Z市指挥调度系统缺乏呼叫电话自动排队、闭路监视功能。两系统的统计报表功能在统计口径上存在差异。

2.3.2 院前急救车辆 Z市人民医院配有5辆救护车，其中2辆为抢救型，妇幼保健院及乡镇卫生院均配有1辆普通型救护车。X县存在2家乡镇卫生院配有2辆普通救护车，其余乡镇卫生院配有1辆普通型救护车，县人民医院、县中医院分别配有2辆、1辆抢救型救护车。采用Fisher精确检验，两县救护车在类型(P=0.647)及使用年限(P=0.555)上差异无统计学意义。见表1。

表1 调查地区院前急救车辆特征分布

2.3.3 院前急救车载设备 除氧气瓶外，两县呼吸球囊面罩(90.91%)、胶布和绷带(90.91%)、血压计(90.91%)、血糖仪(68.18%)、车载担架(81.82%)等基本设备配备率未达到100%。在高级生命支持的设备配备上，心电图机(72.73%)、心电监护仪(77.27%)的拥有率相对较高。两县除颤仪配备率为55.56%、23.08%，存在18.18%的救护车配备有便携式呼吸机。见表2。

表2 调查地区救护车车载设备配备率(%)

2.4 院前急救人力基本情况

2.4.1 调度人员 Z市拥有调度人员4名，由人民医院聘用，具备执业护士资格。X县拥有10名调度人员，分别从县人民医院、中医院、妇幼保健院和城关镇卫生院抽调，其薪酬由原单位支付，其中9名具备执业护士资格，1名具备执业(助理)医师资格。

2.4.2 出诊人员

(1)出诊人员数量 农村院前急救医护人员需兼任院前急救和院内其他工作，县级院前急救医护来自于急诊科。较为特殊的是，Z市人民医院急诊科拥有固定医师5名，并定期从院内抽调4名内、外科医师参与急诊科工作；下辖乡镇卫生院存在一家独立设有急诊科。Z市其他乡镇急救站院前急救医师数量在4～9名，占卫生院医师总数的22.22%～43.75%；院前急救护士数量在2～14名，占总数的8.33%～47.06%。X县乡镇卫生院院前急救医师数量在2～22名，占卫生院医师总数的50%～100%；院前急救护士数量范围为2～14名，占总数的8.33%～47.06%。调查乡镇卫生院救护车驾驶员并非专职人员，需承担院前急救和卫生院其他用车工作。

(2)医护人员特征 两县院前急救医师在专业类别分布上的差异无显著性(χ2=7.0763,P=0.070)。48.46%为内科专业，26.15 %为外科专业，12.31%为全科专业。其他专业包括急诊科、妇科和儿科。

县、乡院前急救医护人员的年龄均在50岁及以下，且以小于等于40岁为主，年龄分布差异无统计学意义(χ2=0.059,P=0.971)；县级院前急救医护人员的学历分布以本科及以上为主，乡级以大专学历为主，差异具有显著性(χ2=25.844,P<0.001)；两级院前急救医护人员的职称分布差异具有显著性(χ2=15.082,P=0.001)，其中县级医师以中级职称为主，乡级以初级为主，院前急救护士以初级职称为主。见表3。

表3 调查地区院前急救医护人员的特征构成比(%)

2.5 院前急救服务供给情况

2.5.1 服务供给数量 2018年1月—2019年6月期间，Z市救护车出车次数为6 057次，救治伤病员数较出车次数多；X县出车次数为4 753次，救治伤病员数较出车次数少。期间两县分别参与大型活动保障次数8次、3次。见表4。

表4 调查地区2018年1月—2019年6月救护车出诊情况

2018年，Z市人民医院、中医院和妇幼保健院分别承担了全县65.97%、1.92%和0.44%的救护出诊量。各乡镇卫生院出诊量占全县总量的0.27%～10.38%。存在3家乡镇卫生院的出诊量超过全县总量的5%，存在2家乡镇卫生院的出诊量低于全县总量的0.5%。X县人民医院、中医院和妇幼保健院分别承担了全县51.21%、25.68%和1.32%的救护车出车任务。各乡镇卫生院出诊量占全县出诊总量的0.22%～6.27%。存在1家乡镇卫生院的出诊量超过全县救护车出诊总量的5%，存在5家乡镇卫生院的出诊量低于全县总量的0.5%。

2.5.2 服务供给内容 95.45%的机构在院前向伤病员提供过心脏按压和止血包扎技术。两县所有配备除颤仪及心电监护仪的机构均在院前实施过电除颤术和心电监护技术。咽通气管、气管插管和胸腔穿刺的实施率分别为31.82%和36.36%，主要由县级急救站实施。见表5。

表5 调查地区院前急救现场救护技术实施率(%)

2.5.3 服务供给效果 两地区院前急救救护速度存在差异，X县院前急救反应时间基本控制在30分钟左右，2018年全年平均完成任务时长为44分钟18秒，平均调派救护车时长在10分钟以上；Z市2018年全年、2019年1—6月平均调派救护车时长分别为5分钟35秒、4分钟40秒，平均完成任务时长均在1小时以上。见表6。

表6 调查地区院前急救出诊速度情况

2018年X县存在2次欲派无车现象；Z市存在203次空诊现象，空诊率为4.77%，前三位空诊原因包括车到人走(100次，49.26%)、患者好转(27次，13.3%)和病人自送(22次，10.84%)。Z县、X县分别存在148人、51人院前死亡；回访满意度分别在99%、95%左右。

3 讨论与建议

3.1 农村院前急救网络尚不健全

《农村急救体系建设方案(2011—2013年》中明确指出，各地可根据实际情况单独设置或依托医院设置县级急救机构，负责辖区内院前急救调度等工作。同时，2004年《关于加强院前急救网络建设及“120”特服号码管理的通知》强调，“120”号码是院前急救唯一特服呼叫号码，任何医疗机构不得擅自设置任何其他形式的急救电话。但研究发现，B县尚未成立县急救(指挥调度)中心；F县医共体牵头单位更是可以调度下辖卫生院救护车出诊；且若呼叫方直接拨打县级医院、乡镇卫生院电话，机构均可直接派车出诊，分散调度和信息缺乏整合可能导致院前急救衔接不畅，不利于体系的高效运行。金薇[3]和杨育林[4]等在其研究中建议，应制定城乡一体化院前急救机构布局方案，建立县乡村三级院前急救网络应作为今后的工作重点。在调查地区，D市存在两家乡镇卫生院未配备救护车，无法提供救护出诊服务；Y县仅在县级医院设立急救站，不能满足日益增长的需求。此外，六个地区均未明确将村卫生室纳入院前急救体系，基层医疗机构作用功能难以有效发挥。

3.2 农村院前急救资源配置不充分不均衡

农村院前急救资源配置不充分，因县域部分院前急救资源由医疗卫生机构投入，受地区经济水平、医疗卫生机构规模和机构收入、支出等的影响，我国不同农村地区院前急救资源分布，同一地区县级与县级、县级与乡级、乡级与乡级急救站等之间的院前急救资源分布差异较大[5]。

第一，农村院前急救指挥调度平台功能有限，规范化程度不高。第二，救护车以普通型为主，在新冠病毒疫情防控工作期间，由于未配备负压型救护车，大多地区只能在对现有救护车严格消毒，做好防护的情况下，对各类伤病员进行转送。第三，基层医疗机构院前急救基本设备配备不足，乡镇卫生院院前高级生命支持的设备配备率较低。第四，院前急救人员数量不足，专职人员缺乏。部分地区对此从院内抽调医生参与院前急救工作，但这部分人员流动性大，且由于急诊抢救专业性强，这类医生对急诊抢救工作的熟悉程度与急诊科医生仍有差距，并非长久之计。X县调度人员从县域医疗机构抽调，其收入由原单位支出，缺乏激励。此外，调查地区无专职院前急救医护人员，他们均需承担院内诊疗及抢救工作，工作量较大，工作风险高。乡镇急救站未聘请专职救护车驾驶员，难以保证在有效时间范围内出车。第五，两地区仅有12.31%的院前急救医生为全科专业，大多院前急救人员学历为大专及以下，仅有10.54%的院前急救护士为中级及以上职称。整体反映出，农村院前急救人员技能偏低、服务水平不高。虽然目前存在上级机构对下级机构的急救培训，但由政府职能部门牵头组织协调的、定期的、大规模的培训次数较少。

3.3 农村院前急救体系资源利用不足，服务供给效率低下

县中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院救护车出诊量少。第一，X县中医院救护车出诊量占全县的25.68%，但Z市中医院仅承担了全县1.92%的出诊任务。这与两地的指挥调度模式存在关联。由于Z市依附于县人民医院设立急救中心，其管理易受到机构本身的牵制[6]。通过现场调研发现，出诊机构若为县级机构，伤病员的院内救治机构大多与出诊机构一致，说明其中可能存在利益关联。第二，两县妇幼保健院仅承担了辖区内0.44%、1.32%的出诊任务。其原因可能是因为妇幼保健院的院前急救救治主要针对孕产妇和儿童，不涉及其他伤病员，但多数情况下，县人民医院、县中医院等机构亦能处理此类伤员，未来应突出专科优势。第三，两典型地区拥有常住乡村人口数分别占常住人口总数的72.77%、61.00%，乡镇急救站救护车数量占全县救护车数量的46.67%和60.71%。虽然在部分情况下会出现县、乡急救站救护车同时出诊，但乡镇救护车出车仅占出车总量的31.66%、21.79%，占比较少。一方面，部分乡镇卫生院由于仅有1名驾驶员，无法在夜晚及时提供出诊服务，另一方面，受调度人员、居民对乡镇卫生院院前急救能力认知的影响[7]，较少调度、利用乡镇院前急救资源。这一定程度导致部分地区院前急救出诊速度较为缓慢，与多地院前急救体系建设实施方案目标间尚有一定差距[8,9]。

3.4 促进农村院前急救体系服务供给的策略

3.4.1 完善农村院前急救网络 县急救(指挥调度)中心的管理模式应由当地卫生行政管理部门直接领导，同时需进一步明确县级医疗机构、乡镇卫生院及村卫生室在院前急救网络中的职责，并鼓励将社会资本、农村基层组织、交通、公安、消防等相关部门纳入体系。

3.4.2 建立健全资金保障机制 第一，县急救指挥调度部门所需的设备配备、人员与其他业务经费均需由政府相关部门承担。第二，利用专项经费有序规范开展县域院前急救培训、宣传相关工作。第三，当前大部分县域院前急救机构的建立依附于医疗机构，其经费来源以差额拨款为主，应加大政府财政投入，对其给予运行补助。第四，区域内应统一制定、更新院前急救服务收费标准，促进院前急救资源的合理利用。

3.4.3 优化区域院前急救相关资源 首先，以《院前医疗急救指挥信息系统基本功能规范》为参考，通过学习国外优先调度系统，实现救护呼叫的分类分级[10]，对院前急救病历实施电子化管理，保证信息链的完整性，加强指挥调度系统的开发与应用。其次，抢救型救护车不应集中于县级急救机构，救护车基础设备和药品的配备率应为100%，高级生命支持的急救设备配备视实际情况确定。关于院前急救人才队伍建设，未来可将农村订单定向免费医学生培养与急诊急救相结合，建立定向培养制度，同时鼓励乡镇卫生院全体医护人员参与到院前急救工作、鼓励医师参与全科医生转岗培训，使全科医生队伍、院前急救队伍同步壮大。

3.4.4 加强宣传，增加认可度 增加上级院前急救人员对基层医疗机构提供院前急救服务的认可度，增加基层医疗机构人员对其自身提供院前急救服务的信心。同时政府、媒体、院前急救相关机构应当加大对基层机构提供院前急救服务宣传，引导居民转变传统的就医观念。

3.4.5 提升人员能力 规范院前急救培训，扩大培训对象、完善培训内容、丰富培训形式[11]，其中需以《中国县级医院急诊科建设规范专家共识》、《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019年版)》等为参考，派送县域急诊急救人员赴上级院前急救机构进修，把握医联体、医共体、县域五大中心建设契机，牵头医院对下级医疗机构提供帮扶等。

利益冲突无