CT 灌注成像在肝癌靶向治疗疗效评价中的应用

张国良，胡正清，刘德芬

江西省萍乡赣西肿瘤医院 （江西萍乡 337000）

肝癌是一种常见的原发性恶性肿瘤，疾病早期患者缺乏特异性症状，多数患者确诊时已处于疾病中晚期[1]。随着医学对肝癌研究的不断深入，分子靶向治疗已经成为治疗肝癌患者的一种重要方法[2]。目前，临床评价肝癌治疗效果主要是基于功能影像学呈现的结果，CT 灌注成像的部分指标对于肝癌靶向治疗的疗效评价有参考作用。本研究探讨CT 灌注成像在肝癌靶向治疗疗效评价中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年1月我院收治的68例肝癌患者，其中男38例，女30例；年龄35～76岁，平均（55.54±11.34）岁；甲胎蛋白 986.5～1 756.7 ng/ml，平均（1 535.38±32.56）ng/ml。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：所有患者均符合《实用肿瘤内科治疗》[3]中肝癌的诊断标准；均接受肝癌靶向治疗。排除标准：有严重心血管疾病者；对CT 灌注扫描有禁忌证者。

1.2 方法

所有患者均口服甲磺酸阿帕替尼片[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20140105，规格 0.425 g（以阿帕替尼计）]进行靶向治疗，850 mg/次，餐后半小时（每日服药的时间应尽可能相同）以温开水送服，1次/d，28 d 为1个疗程，共治疗6个疗程。

患者治疗前、治疗1个月后使用SOMATOM Definiton AS+64排128层CT 行灌注扫描。扫描前，医师首先指导和训练患者的呼吸，叮嘱其在扫描过程中尽可能保持屏息状态，对于部分无法在扫描过程中屏住呼吸的患者，嘱其尽量保持稳定匀速呼吸；所有患者均留置18G 静脉套管针于肘前静脉，使用双筒高压注射器经此处快速灌注碘克沙醇对比剂（江苏恒瑞医药有限公司，国药准字H20103675，规格100 ml∶65.2 g），速率3.0～5.0 ml/s，总注射量60～100 ml，注射7 s 后进行扫描和图像收集；在进行肝脏全面常规扫描时，选取肝实质、脾脏、门静脉、主动脉和目标肿瘤层面为目标，选择肿瘤最大面积的层面作为中心层面进行同层动态扫描；扫描过程采用电影模式，球管每秒旋转一圈，每圈同时扫描7层，每一层间距为0 mm，厚度为5.0 mm，范围为35 mm，扫描的条件设定为矩阵512×512、电压120 kV、电流100 mA。

1.3 观察指标

比较治疗前和治疗1个月后患者的门静脉灌注量（portal vein perfusion，PVP）、肝动脉灌注指数（hepatic artery perfusion index，HPI）、 肝 动 脉 灌 注 量（hepatic artery perfusion，HAP）；所有患者随访6个月，采用实体瘤疗效判定标准（response evaluation criteria in solid，RECIST）判断疗效，该标准将患者分为完全缓解（病灶全部消失）、 部分缓解（病灶最长直径之和与基线状态对比，减少≥30%）、病情进展（病灶最长直径之和与治疗开始后所记录的最小病灶最长直径之和对比，增加20%，或出现新病灶）、病情稳定（介于部分缓解与病情进展之间），其中完全缓解与部分缓解为有效，病情进展与病情稳定为无效，本研究基于此将患者分为有效组和无效组，比较两组的上述指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者治疗前和治疗1个月后的PVP、HPI、HAP 比较

治疗1个月后，患者的PVP、HPI、HAP 均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 68例患者治疗前和治疗1个月后的PVP、HPI、HAP比较（x-±s）

2.2 有效组和无效组的PVP、HPI、HAP 比较

随访结果显示，68例患者中，治疗有效42例，治疗无效26例。治疗前，两组PVP、HPI、HAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；无效组治疗前和治疗1个月后的PVP、HPI、HAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；有效组治疗1个月后的PVP、HPI、HAP 均低于同组治疗前和无效组治疗1个月后，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 有效组和无效组的PVP、HPI、HAP 比较（x-±s）

3 讨论

据美国癌症协会发布的2020年世界癌症统计结果显示，肝癌的新发病例在2007—2016年间以每年2%～3%的速度持续增加[4]。分子靶向治疗技术在多种癌症的治疗研究中均取得了瞩目的成果，其干预肝癌发展的机制是参与癌症细胞的发展、增殖过程，通过影响其信号传递途径、基因表达、生物学行为和肿瘤内血管的生成来抑制肿瘤的生长和转移，目前已经通过临床实践并被广泛使用的肝癌靶向治疗药物主要包括抗血管生成类、多激酶抑制剂、RAS 抑制剂等。

国际上用于肝癌疗效的影像学评价标准主要有RECIST标准、mRECIST 标准、EASL 标准和Choi 标准，影像学评价是目前癌症药物靶向治疗疗效的主要评价方法，临床上常根据疗效诊断标准，并结合患者的影像学扫描结果，对靶向治疗效果进行评价和分析，用以指导后续用药和治疗。目前的影像学检查方式包括超声检查、F-FDG PET、CT 成像、MRI 等。超声检查能够清晰反映患者的微血管病变程度，在病情发展后期有较好的检测和评价作用，但是其结果准确度易受医师技术水平的影响，且测量结果的重复性差；F-FDG PET 能够有效评价肝癌的生物学活性，但是单次检查的价格十分昂贵，无法在临床大规模使用；MRI 与常规的CT 成像在应用过程中也存在如无法准确表现治疗后患者肿瘤组织中血管情况等缺点，不能准确评价疗效。本研究结果显示，治疗1个月后，患者的PVP、HPI、HAP 均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），表明CT 灌注成像能够有效反映肝癌患者靶向治疗前后肝脏内血流动力学的变化情况。CT 灌注成像能够在患者注射对比剂后，获得体内肿瘤的时间-密度变化曲线和灌注数据，帮助医师观察组织器官和血流动力学的变化情况，并据此判断患者体内肿瘤的残余和复发情况。本研究随访6个月后根据RECIST 标准将68例患者分为有效组（42例）和无效组（26例），有效组治疗1个月后的PVP、HPI、HAP 均低于同组治疗前和无效组治疗1个月后，差异均有统计学意义（P<0.05）。这一结果表明，阿帕替尼靶向治疗可有效改善患者的组织血流动力学。阿帕替尼是第一种用于靶向治疗肝癌患者的多激酶抑制剂类药物，此药经口服被患者吸收后，既能阻碍肿瘤内血管生成，又能抑制肿瘤细胞的增殖速度，延缓肝癌的发展速度，且不良反应较少，安全性较高[5]。无效组治疗前和治疗1个月后的PVP、HPI、HAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与该组患者对阿帕替尼产生耐药性有关，药物无法对肝癌肿瘤内细胞繁殖和血管生成过程产生抑制作用，导致治疗失效。

综上所述，CT 灌注成像能够有效反映肝癌患者靶向治疗前后肝脏内血流动力学的变化情况，为临床疗效评价提供依据。