绝经前后三阴性乳腺癌超声特征的对比研究

朱萍 刘俊 梁喜

三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）发病机制复杂，激素环境是影响TNBC发生的最重要因素之一。绝经前后女性激素发生变化，尤其是雌激素的减少会增加各种疾病发生的可能。随着绝经期激素水平的下降，TNBC的影像学表现可能发生改变，同一分子分型的乳腺癌在不同绝经状态下可能存在差异［1］。本研究回顾性分析绝经前后TNBC的超声和临床病理特征，旨在提高超声对TNBC的鉴别诊断能力。

资料与方法

一、临床资料

选取2015年1月至2019年12月我院经手术病理证实的TNBC患者66例，均为单发病灶；其中绝经前40例（绝经前组），年龄26～50岁，平均（42.9±6.3）岁；绝经后26例（绝经后组），年龄47～84岁，平均（63.1±7.5）岁。两组年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05）。纳入标准：①临床及超声检查资料完整；②均未行新辅助化疗；③均为原发性乳腺癌。66例TNBC的病理类型为：浸润性导管癌54例，髓样癌、原位导管癌、浸润性小叶癌各3例，黏液癌2例，化生癌1例。本研究为回顾性研究，无需医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips i U 22和Philips Elite彩色多普勒超声诊断仪，L9-3宽频线阵探头，频率5～13 MHz；仪器预设为乳腺检查模式。

2.超声检查：患者取仰卧位，双臂上举充分暴露胸部，常规扫查乳腺，确定肿块位置后行纵切面和横切面的实时扫查，获取标准纵向和横向切面肿块最大切面的静态图像，根据2013年版乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分类指南［2］对声像图进行超声特征描述：病灶形态（规则/不规则形）、生长方位（平行/不平行）、边界（清晰/不清晰）、边缘（清晰/呈角/毛刺/微分叶）、微钙化（有/无）、内部回声（低回声/混合回声）、后方回声（增强/不变/衰减/混合性改变），并对每个肿块进行BI-RADS分类。选择肿块最大面积切面行彩色多普勒检查，彩色灵敏度调至最大（以不出现彩色噪声为标准），观察肿块血管分布情况。血流信号分级参考Adler等［3］方法分为0～3级。

3.病理检查：通过我院病理信息系统查询并记录每个肿块的组织学等级和Ki-67表达。组织学等级1、2定义为低等级，等级3定义为高等级；Ki-67表达＜14%时定义为低表达，Ki-67表达≥14%定义为高表达［4］。

三、统计学处理

结 果

一、两组临床病理特征比较

两组病灶最大径、位置、组织学等级、Ki-67表达、腋窝淋巴结转移情况比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组临床病理特征比较 例

二、两组超声特征比较

两组病灶形态、生长方式、边缘、血流分级及BI-RADS分类比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组病灶边界、微钙化、内部回声、后方回声比较差异均无统计学意义。见表2和图1，2。

图1 绝经前组TNBC声像图

表2 两组超声特征比较 例

讨 论

女性绝经后体内内分泌环境变化较大，雌激素水平大幅下降，这对肿瘤的生长方式可能产生影响。雌激素与乳腺癌的发生、发展密切相关，可刺激肿瘤细胞的增殖。由于绝经后雌激素水平大幅下降，TNBC的影像学表现会受到雌激素变化的影响。目前有关绝经前后TNBC超声特征比较的研究较少。本研究旨在探讨绝经前后TNBC患者超声特征和临床病理特征的差异。

本研究共纳入66例TNBC患者，绝经前者占60.6%（40/66），与既往研究［5］报道TNBC好发于＜50岁和绝经前女性的结论一致。相较于年长TNBC患者，年轻TNBC患者病灶更容易发生远处转移，预后更差。本研究结果显示大多TNBC最大径＞2 cm、组织学分级高、Ki-67呈高表达，与既往研究［6］结论一致，证实了TNBC恶性程度高的特点。但本研究两组临床病理特征比较差异均无统计学意义，说明TNBC具有很强的生物异质性，虽然病理特征相似，但绝经前后TNBC的预后差别大，提示基因、遗传因素均会影响TNBC的发生发展。

图2 绝经后组TNBC声像图

本研究比较两组超声特征发现，绝经前组TNBC多表现为形态规则、边缘微分叶，而绝经后组TNBC则表现为形态不规则，边缘呈角/毛刺，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。这种差异可能是由肿瘤生长方式造成的，研究［7］指出大部分恶性肿瘤呈多中心生长趋势，在多个组织间相互融合，从而形成分叶形态。在这一过程中，由于周围组织构成及密度不同，会对生长中的肿瘤产生不同阻力，进一步造成分叶状改变。绝经前TNBC可能具有更强的破坏、攻击和侵蚀肿瘤周围组织的能力，呈“推挤”方式生长，从而形成形态规则，且与周围组织有相对清晰的界限和微分叶边缘［8］，与文献［2］报道的TNBC典型征象相似。而绝经后TNBC可能呈“侵袭”方式生长，对周围组织浸润范围不一，故形态不规则、边缘呈角/毛刺，其超声特征与既往报道［9］雌激素受体（ER）阳性的乳腺癌相似，这一现象可能与TNBC的异质性和基因表达有关。本研究发现，绝经前组和绝经后组TNBC后方回声增强现象多见（60.0%vs.57.6%），但差异无统计学意义，这可能与TNBC肿瘤坏死后形成的液体成分有关。本研究BI-RADS分类显示，绝经后组69.2%（18/26）的肿瘤被归入5类，明显高于绝经前组（30%，12/40），说明绝经后TNBC更具有典型乳腺癌的超声特征。与绝经后组比较，绝经前组TNBC被归入BI-RADS 3～4类的占比更高（30.8%vs.70.0%，P＜0.05），提示绝经前TNBC可能存在BI-RADS分类偏低，造成临床误诊。

本研究结果还显示，与绝经后组比较，绝经前组血流分级为3级的占比更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与绝经前女性的雌激素水平相对较高有关。激素水平的变化可以直接或间接影响人体的新陈代谢，并可能促进疾病的发展。研究［10］表明，雌激素可以在肿瘤细胞内的蛋白质和信使RNA水平上诱导产生血管内皮生长因子。在血管内皮因子高表达的情况下，乳腺癌复发的风险将会增加，从而导致绝经前TNBC预后更差。

综上所述，绝经前后TNBC在超声特征方面存在显著差异，绝经前TNBC与典型TNBC超声特征相似，而绝经后TNBC与ER阳性的乳腺癌超声特征相似。超声可为临床鉴别诊断TNBC提供参考依据。但本研究样本量较少，今后需收集更多病例进一步分析。