彩色多普勒超声诊断移植肾术后叶间动脉假性动脉瘤1例

赵 洋 李晓萌 党笑坤 陈光磊

患者男，56岁，因慢性肾功能不全尿毒症期来我院行同种异体肾移植术，术后第4天尿量开始减少。床旁超声检查：移植肾结构清晰，血流丰富，肾内血流阻力指数（RI）增高（0.79～0.89），移植肾周未见积液，考虑为移植肾急性排异，不排除移植肾急性肾衰竭，遂采取相应治疗措施。术后7 d，患者尿意频繁，尿道口有红色血液溢出，床旁超声检查：移植肾体饱满，结构清晰，血流丰富，舒张期血流频谱消失，移植肾周及耻骨后无明显积液，膀胱内大量血凝块，少量尿液，考虑移植肾输尿管与膀胱吻合口出血，急诊手术探查移植肾及膀胱。术中见：膀胱无明显出血点，黏膜广泛渗血，给予电凝止血，移植肾尿管颜色、形态正常，重新放置双J管后见大量淡红色尿液流出，考虑为血凝块堵塞移植肾尿管口所致。术后10 d，患者排便时尿管及膀胱造瘘管均有红色血液溢出，量较多，自血尿后尿量逐渐减少；超声检查：移植肾体积增大，动脉血流舒张期频谱消失，下极见一范围约1.4 cm×0.6 cm极低回声区，边界欠清晰，轮廓欠规整；CDFI可探及红蓝相间涡流信号，皮髓质交界处血流信号呈花色（图1）；频谱多普勒测得高速射流，频谱形态呈单峰，峰值流速230～450 cm/s（图2），移植肾周少量积液，膀胱腔内见一范围约4.2 cm×2.4 cm不均质回声，考虑血凝块。超声提示：移植肾下极假性动脉瘤破裂出血可能，动静脉瘘待除外。后经DSA证实（图3），行移植肾假性动脉瘤小动脉高选择栓塞术，术后1 d复查超声：移植肾下极假性动脉瘤处异常血流消失。

讨论：假性动脉瘤是指动脉壁部分破裂，血液溢至血管外被局部组织纤维包裹形成的囊性、搏动性血肿［1］。肾动脉假性动脉瘤根据发生部位分为肾外型和肾内型两类，而移植肾动脉的假性动脉瘤形成部位多见于吻合口处，与损伤、手术和感染有关［2］。超声可以评估移植肾形态、结构、血流灌注等，为临床医师提供实时、动态的影像学资料。本例假性动脉瘤的诊断是随着时间进展而逐渐明确的，术后10 d超声检查发现，移植肾中下极皮髓质交界处一高速射流信号进入不规则无回声区内，内呈红蓝涡流信号，考虑移植肾叶间动脉破裂出血，并形成假性动脉瘤。分析其形成机制：①供肾来源于高空坠落伤者，可能造成动脉内膜损伤，随着患者术后改变体位及排便等引起腹压增高的动作造成过度牵拉，导致损伤动脉内膜进一步剥脱，从而形成假性动脉瘤；②超声动态观察发现：移植肾体积进行性缓慢增大，血流丰富，肾内动脉RI增高，甚至出现单峰频谱，符合急性排异超声表现，故尚不能排除因移植肾急性排异造成的血管内膜纤维化、免疫复合物的沉积，压力增大，导致损伤血管破裂出血，形成假性动脉瘤。

图2 频谱多普勒示破裂口处呈单峰的高速射流

图3 DSA示小动脉破裂出血

总之，超声检查可反映损伤动脉的位置、动脉裂口大小、形成的瘤体大小、破裂血管和假性瘤体之间的血流动力学变化，以及远端受累情况，为移植肾假性动脉瘤的早期诊断及治疗提供影像学依据。