剪切波弹性成像联合天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数诊断肝硬化食管胃底静脉曲张程度的价值

王超君 秦 勇 李 刚 许敬华 张 宁

门静脉高压是肝硬化患者最常见的并发症之一，持续增加会诱发食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGV），而EGV破裂出血是肝硬化患者死亡的主要原因［1］。肝静脉压力梯度和胃镜均能评价EGV程度，但临床应用有一定限制；相较于传统瞬时弹性成像、声脉冲辐射力成像等技术，实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）操作简单、适用范围广，准确性较高［2］。天冬氨酸转氨酶（AST）与血小板比值指数（APRI）在评价肝纤维化及EGV中均有一定作用，对临床多种疾病的病情评估具有良好价值［3-4］。本研究联合应用SWE和APRI对不同程度肝硬化EGV患者进行诊断分析，旨在探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年6月至2019年12月我院收治的83例乙型肝炎（以下简称乙肝）肝硬化合并EGV患者，纳入标准：①均符合《慢性乙型肝炎防治指南》［5］、《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》［6］中的诊断标准；②临床资料完整；③均行SWE、实验室及电子胃镜检查；④各项检查间隔时间≤7 d。排除标准：①合并肿瘤、其他病毒性肝炎者；②肝移植及既往行肝脏、脾脏介入术者；③血液系统疾病及心、肺、肾等脏器功能严重受损者；④已接受内镜、分流术治疗者；⑤电子胃镜禁忌症；⑥入选前7 d行输血、血液透析等治疗，或服用影响凝血功能、AST及血小板等的药物。83例患者依据胃镜下EGV曲张形态及出血危险分为轻度组33例、中度组28例及重度组22例。轻度组中，男23例，女10例，年龄41～75岁，平均（59.23±5.02）岁，乙肝病程2～16年，平均（7.34±1.33）年；中度组中，男20例，女8例，年龄40～73岁，平均（61.15±5.05）岁，乙肝病程2～15年，平均（7.30±1.30）年；重度组中，男15例，女7例，年龄43～75岁，平均（61.20±5.00）岁，乙 肝 病 程3～17年，平均（7.42±1.41）年。3组患者年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义。另选同期体检正常的30例健康成人作为对照组，男20例，女10例，年龄45～79岁，平均（61.00±5.13）岁。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Supersonic Imaging Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，SC6-1探头，频率1～6 MHz。受检者取平卧位，充分暴露肋间隙，常规超声探查肝脏、脾脏，避开胆管、血管、胆囊等结构；然后切换至SWE模式，取样框大小4 cm×3 cm，感兴趣区直径2 cm，嘱患者屏气，冻结典型图像并保存，记录肝脏弹性值和脾脏弹性值。所有数据均由同一超声医师重复测量5次，取平均值。

2.实验室检查：所有受检者抽取空腹肘静脉血，使用SSD-3500型全自动生化分析仪（日本ALOKA公司）检测AST水平，使用ADVIA2120全自动血细胞分析仪（德国拜耳公司）检测血小板，计算APRI。公式为APRI=［（AST/ULN）/PLT］×100［7］，其中ULN为AST正常值上限，PLT为血小板计数。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，两组比较行独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；计数资料以率表示，行χ2检验。APRI与肝脏弹性值、脾脏弹性值的相关性采用Pearson相关分析法；绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析肝脏弹性值、脾脏弹性值、APRI单独及联合应用对不同程度EGV的诊断效能，曲线下面积（AUC）比较行Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、各组肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI比较

各组肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图1～4和表1。

表1 各组肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI比较（±s）

表1 各组肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI比较（±s）

与对照组比较，*P＜0.05；与轻度组比较，△P＜0.05；与中度组比较，#P＜0.05。APRI：天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数

组别对照组轻度组中度组重度组F值P值肝脏弹性值（kPa）11.07±2.62 14.20±3.88*17.23±4.76*△25.97±6.82*△#48.782 0.000脾脏弹性值（kPa）21.70±4.89 27.39±4.82*32.36±6.96*△38.18±6.72*△#37.869 0.000 APRI 1.47±0.33 1.92±0.50*2.60±0.68*△3.63±0.98*△#55.422 0.000

图1 对照组肝脏弹性值11.17 kPa（A），脾脏弹性值22.19 kPa（B）

图2 轻度组肝脏弹性值15.28 kPa（A），脾脏弹性值28.31 kPa（B）

图3 中度组肝脏弹性值18.33 kPa（A），脾脏弹性值34.59 kPa（B）

二、相关性分析

Pearson相关分析显示，APRI与肝脏弹性值、脾脏弹性值均呈正相关（r=0.810、0.767，均P=0.000）。

三、诊断效能分析

图4 重度组肝脏弹性值28.54 kPa（A），脾脏弹性值40.27 kPa（B）

1.肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI诊断轻度EGV的AUC分别为0.726、0.789、0.751，三者联合应用的AUC及敏感性均高于单独应用，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图5。

图5 肝脏弹性值、脾脏弹性值、APRI单独及联合应用诊断轻度EGV的ROC曲线图

表2 各指标单独及联合应用对轻度EGV的诊断效能

2.肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI诊断中度EGV的AUC分别为0.727、0.706、0.769，三者联合应用的AUC及敏感性均高于单独应用，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3和图6。

图6 肝脏弹性值、脾脏弹性值、APRI单独及联合应用诊断中度EGV的ROC曲线图

表3 各指标单独及联合应用对中度EGV的诊断效能

3.肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI诊断重度EGV的AUC分别为0.791、0.732、0.748，三者联合应用的AUC及敏感性均高于单独应用，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4和图7。

图7 肝脏弹性值、脾脏弹性值、APRI单独及联合应用诊断重度EGV的ROC曲线图

表4 各指标单独及联合应用对重度EGV的诊断效能

讨 论

正常生理状态下，肝脏血供主要来源于门静脉，但在肝纤维化与肝硬化的发生发展过程中，肝内结构紊乱，肝实质内血管变细，从而导致EGV的形成。门静脉高压长期存在且压力持续上升，可加重EGV程度，而肝硬化合并严重EGV患者受病理生理及精神因素的影响更易发生破裂出血，死亡率较高［8］。根据患者EGV程度，针对性地选择非选择性β-受体阻滞剂及内镜下硬化剂注射治疗，对于降低临床病死率具有重要意义［9］。内镜检查可观察食管胃底静脉迂曲程度，是目前检查EGV的“金标准”，但该方法为侵入性操作，患者可发生咽喉部损伤、过敏性休克等并发症，且存在诱发EGV出血的风险。超声和实验室检查重复性好、创伤小，作为评估EGV程度的常规手段具有明显优势。

SWE是利用弹性剪切波在不同组织中的传播速度不同获得组织硬度的方法［10］。Xing等［11］研究显示，正常人与EGV患者肝脏弹性值有明显差异。本研究结果显示，不同程度EGV组与对照组之间肝脏弹性值比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），且肝脏弹性值随着EGV程度的加重而增加。由于乙肝患者存在肝脏炎症、胆汁淤积及肝脏淤血等情况，可能导致肝脏弹性值发生改变，门静脉高压血液逆流则导致脾脏弹性值改变。本研究结果显示，不同程度EVG组患者脾脏弹性值均较对照组显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。随肝纤维化和肝硬化的进展，肝脏硬度、肝内血管阻力、门静脉高压增加均可导致EVG程度的增加，因此，EVG程度越高，反映肝脏、脾脏组织的硬度越高，表现为重度组、中度组、轻度组肝脏、脾脏弹性值依次从高到低，且各组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

肝硬化患者EVG程度与肝损伤和肝纤维化密切相关，故结合评估肝损伤、肝纤维化的血清学指标进行分析或有助于预测EVG程度。APRI是预测肝纤维化、肝硬化的无创诊断模型［4，12］，可有效反映肝脏、脾脏的变化情况，随着肝实质损害加重、肝纤维化程度加深，AST清除减少并提早释放，导致血清AST检出水平增加。随着肝硬化进展，脾脏肿大，脾功能亢进，引发经过脾脏的血小板被破坏，导致血浆血小板检出水平下降。因此，肝脏或（和）脾脏损伤程度越严重，APRI越高。本研究结果显示，肝脏弹性值、脾脏弹性值与APRI均呈正相关（r=0.810、0.767，均P=0.000）。由于EGV患者组织弹性或血清学指标影响因素较多，仅以SWE检测参数或APRI预测EVG程度的手段效能欠佳。Levitte等［13］研究指出，肝脏弹性值联合血清学指标可提高儿童或青少年EGV诊断效果。本研究绘制ROC曲线分析肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI对不同程度EGV的诊断效能，结果发现各项指标对不同程度EVG患者均有一定诊断价值，但联合应用的价值更高，其诊断轻、中、重度EGV患者的AUC分别为0.859、0.771、0.830，均高于各指标单独应用（均P＜0.05），表明SWE参数结合血清学指标临床意义更高。因此，建议临床结合SWE、APRI对肝硬化患者EVG程度进行评估。

本研究的局限性：①纳入样本量较少，结果可能存在统计偏差；②未应用SWE、APRI对肝硬化EGV预后效果进行评估；③仅选取乙肝肝硬化患者作为观察对象，未对酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病肝硬化患者SWE参数和APRI的临床价值进行分析。今后需针对上述不足进一步研究。

综上所述，EGV患者肝脏弹性值、脾脏弹性值及APRI均随EGV程度加重而升高，三者联合应用可提高临床对EGV的诊断效能，具有较好的应用价值。