科学应对冠状动脉钙化和狭窄

□副主任医师 王 敏

生活中会遇到很多自称“冠心病患者”的朋友，可是一询问病史，他们既没有做过心脏造影，也没有做过冠脉CTA，只是在做普通胸CT时发现“冠状动脉钙化”，就被扣上了冠心病的大帽子，甚至长期吃起了阿司匹林、他汀等药物。

其实，很多朋友冠心病的帽子是被“误扣”的！虽然冠状动脉钙化和狭窄都属于冠状动脉病变，但是只有少数人才能被称为“冠心病”。其中，冠状动脉钙化以及冠状动脉狭窄两个节点，对于冠心病的诊断十分重要，而且决定了该如何进行下一步治疗。

冠状动脉钙化

冠状动脉钙化不是影像学上诊断冠心病的标准，冠状动脉狭窄才是。所以，即使发现冠脉钙化也不用过于紧张，学会科学应对更重要。

所谓冠脉钙化，是冠状动脉出现钙盐沉积的一种现象。单纯的钙沉积是伴随年龄增长而出现的冠脉退化，70岁以上的男性，90%都有钙化；70岁以上的女性，70%左右有钙化，并不需要特殊治疗。但如果是钙化合并冠状动脉狭窄，就要进一步检查和治疗了。

绝大多数朋友得知自己冠状动脉钙化是在筛查胸CT时发现的。冠脉钙化分为内膜钙化和外膜钙化，钙化和冠脉狭窄往往不成正比。有时外膜钙化很严重，但冠状动脉并不会出现明显狭窄。而胸CT无法辨别内外膜之分，也无法评估冠状动脉的狭窄情况，此时需要借助其他办法来判断：如果患者存在胸痛、胸闷等症状，或者具备高血压、糖尿病、吸烟等冠心病高危因素，这些钙化病变就有可能合并冠脉狭窄，此时进行冠脉CTA或造影来明确狭窄程度就十分必要。

在冠脉钙化合并狭窄病例中，有的斑块相对较小，有的相对较软，有的不仅个头大，而且还很硬。资料显示，这种严重硬化斑块，在冠脉阻塞的患者中，大约占到8%左右。作为治疗冠状动脉狭窄最广泛的技术——支架植入术，需要用导丝穿过堵塞部位，然后释放球囊对堵塞的血管进行扩张，再植入支架。如果堵塞的斑块硬如石头，介入手术时导丝捅不烂，球囊过不去，支架无法植入。面对这种情形，临床上应对的办法是：使用先进“冠脉斑块旋磨术”——将带有超高速旋转的钻头，把硬化斑块碾磨成极细的微粒，随血液循环至血管远端并通过毛细血管床吸收。

冠状动脉狭窄

能够明确冠状动脉狭窄程度的检查有两种：冠状动脉CTA和冠脉造影。但冠脉CTA的准确程度容易受到多种因素干扰，仅用于冠心病的筛查；而判断狭窄的金标准是冠状动脉造影。

冠状动脉＜50%的病变，我们通常称之为斑块，此时并不能诊断冠心病，但是需要进行生活方式的改善以及危险因素的干预，比如强化控制血脂、血压、血糖；适当减重，戒烟禁酒；对于具备高血压、糖尿病等危险因素的朋友，如果没有脑血管、消化道等出血禁忌，可以进行中等强度的抗血小板治疗。

当冠脉狭窄＞50%才能诊断为冠心病！多数情况下该程度的冠状动脉狭窄不会明显影响心肌供血，因此大多数患者没有心脏病的不适症状。但我们必须进行正规的抗血小板、调节血脂治疗了，比如规律服用阿司匹林和他汀。

需要强调的是，该阶段已经进入了冠心病的“快车道”，如果不能有效控制，任由狭窄病变加重，就会进入下一阶段——冠状动脉狭窄＞75%，胸痛、胸闷等心绞痛症状甚至心肌梗死也会随之而来。

当冠脉造影狭窄＞75%，心肌就会发生严重供血不足。此时会出现两种情况：一是在斑块逐渐增长、冠状动脉逐渐狭窄的过程中，可能会在附近形成一些新的小血管向相应区域的心肌供应血液（术语叫做“侧支循环开放”），能够部分甚至完全替代原有血管的功能。所以一些患者在做冠状动脉造影检查时发现某一根冠状动脉血管完全闭塞了，但患者却没有不舒服感觉。

另一种情况，也是最可怕的——急性血栓形成。如果在很短的时间内斑块及其附近形成了血栓并且造成冠状动脉严重狭窄甚至完全闭塞，附近的血管根本来不及替代其供应血液，就会导致心肌严重缺血、坏死，这就发生急性心肌梗死了！

发生急性心梗的最常见的过程就是：胆固醇进入血管内皮下→逐渐累积形成斑块→斑块破裂或形成钙化结节→斑块部位形成血栓→冠状动脉迅速闭塞→心肌缺血缺氧坏死→急性心肌梗死→不及时治疗导致更为严重后果。

如何预防上述过程？一是要避免血液中胆固醇，特别是低密度胆固醇太高，减少形成斑块的原料；二是保护动脉血管内皮的完整性（控制血压、血糖、戒烟等），减少胆固醇进入血管内皮下面的机会；三是使用阿司匹林等抗血小板聚集的药物，降低斑块破裂后局部形成血栓的风险。如果做到上述3点，肯定会大大降低发生心肌梗死的风险。