长期胰岛素治疗，近期血糖波动是什么原因

2021-10-21北京协和医院内分泌科副主任医师

家庭医药 2021年23期

□北京协和医院内分泌科副主任医师周颋

在临床上经常会遇到这种情况：患者长期使用胰岛素治疗，一直血糖控制还算稳定，但是不知什么原因，近期血糖波动加大，可饮食和运动并没有太大变化。那是什么原因呢？影响胰岛素治疗效果的因素有哪些？今天就来和大家聊聊这个话题，希望对更多使用胰岛素治疗的糖尿病患者有所帮助。

目前，临床上长期使用胰岛素进行治疗的主要是1型糖尿病和一些血糖控制不好、病史较长或出现一些严重并发症的2型糖尿病患者。如果这部分患者过去血糖一直控制得比较理想，但近期出现血糖波动，需要考虑下面这些情况：

使用前没有摇匀

目前，临床上使用的胰岛素剂型比较多样，特别是预混胰岛素，有各种比例的可供选择。但每种剂型的起效时间、达到峰效应时间和作用持续时间是不一样的；同一剂型具体到不同人身上起效和持续时间也是不一样的；同一患者每日对任意剂量胰岛素的吸收程度也会有所差异。例如，晚餐前、睡前注射1次中效胰岛素可能于某位患者而言足以维持整晚上，但在另一患者体内药效可能会中途消散，导致空腹高血糖。

在临床常用的各种胰岛素中，预混胰岛素的上述表现更明显。因为预混胰岛素是混悬液，由两种不同胰岛素按照一定比例混合而成。其静置后会产生沉淀，如果使用前不充分摇匀，会导致短效或者速效成分浮在笔芯的注射端，而中效成分则沉淀于笔芯的后半部分，造成注射后的第一餐出现血糖偏低或者很低，而后期的血糖将会逐渐升高。如门冬胰岛素30，就包括70%中效胰岛素和30%速效胰岛素，未混匀时，注射到体内的中、速效胰岛素比例就不是70/30，这样将影响到血糖控制。故使用预混胰岛素前，一定要充分摇匀，且保证每次的混合程度差不多，以免胰岛素未按预定比例注射到人体内，进而影响血糖控制。

根据《中国糖尿病药物注射技术指南（2016版）》，胰岛素混匀的正确方法为：在室温下，双手掌心相对以夹持胰岛素笔或笔芯，5秒内水平滚动10次；接着单手持笔或笔芯，以肘关节为轴，在10秒内将笔或笔芯在0～90°夹角之间上下摇动10次；之后观察胰岛素混悬液是否充分混匀，如果笔芯中仍然有晶状物存在，则重复操作，直至药液呈均匀的白色雾状为止，即可注射。要注意，摇晃频次过快、晃动剧烈都不可取，否则会破坏胰岛素的结构，使其活性丧失。

注射方法不正确

现在，胰岛素的注射方法主要由护士指导，配合注射说明书或者光盘学习。如果是住院患者则学习比较方便，时间也比较充足，门诊患者则学习时间较短，可能无法完全掌握。

正确的胰岛素注射方法是非常重要的，进针的部位、角度和深度均可影响胰岛素的吸收速率。推荐的注射方法是：用拇指和食指，或加中指捏起约2.5厘米皮下脂肪作为注射部位，进针角度与皮肤呈90°角，然后推注胰岛素，最后针头要留置在皮下10秒钟以上再拔出。这里有几个要点：强调进针角度，是为了降低注入肌肉层的风险，以免引发疼痛和导致吸收过快；强调留针10秒以上，是为了预防漏液，漏液不仅会浪费药物，还会堵塞针头，造成下次注射剂量不准确，更重要的是有可能改变胰岛素剂量与浓度，影响血糖控制。

现已有多种配合预填充笔芯使用的笔式注射器，这些胰岛素笔还配有不同长度和型号的可替换针头。注射小剂量（＜5U）普通胰岛素时，使用笔式注射器的误差比传统胰岛素注射器要减少50%。所以建议尽量使用笔式注射器，剂量更容易掌握，更加准确。

注射部位没选对

注射胰岛素的部位一般可选择上臂、腹壁、大腿及臀部，但不要长时间在一个部位注射，因为胰岛素属于生长因子，有促合成作用，如果长期反复在同一部位注射，容易导致皮下出现硬结，假如继续在这个部位打胰岛素，将会使药物吸收率下降。推荐注射部位按下列原则进行规律轮换：每天同一时间，注射同一部位，如每天早饭前的一针都注射在腹部；每天不同时间，注射不同部位，如一天内的第一针注射在腹部，第二针注射在大腿；左右轮换，如早晨注射在左腹部，次日早晨注射在右腹部。

另外，各注射部位对胰岛素的吸收速率也不同，一般来说与皮下脂肪的厚度成反比，腹壁对胰岛素的吸收最快，大腿和臀部最慢，上臂居中。有一项研究发现，使用放射标记的普通胰岛素在各部位注射相同胰岛素，2小时胰岛素吸收量百分比为：腹部49%、手臂37%、大腿26%。而餐后血浆葡萄糖浓度升高与胰岛素吸收的速率成反比：腹壁注射后血糖升高比大腿注射后少30～50mg/L（1.7～2.8mmol/L），上臂注射后的血糖升高介于两者之间。这些差异在临床上也是可以利用的：餐前注射的普通或速效胰岛素吸收迅速，因此优选腹壁注射；而晚餐前注射的中效胰岛素最好是缓慢吸收，以确保药效持续整晚，所以适宜选择大腿或臀部注射。

胰岛素皮下存量增加

胰岛素是注射在皮下的，所以会首先储存于皮下。这对因胰岛素抵抗而每日需要多次大剂量注射的患者可能有重要影响，因为随着皮下储存量增加，吸收量会减少。

用胰岛素泵（持续皮下输注胰岛素）则可以较平稳地控制血糖，其中一个原因是它只使用普通或速效胰岛素，药物储存在体外的注射器内，皮下储存量很小。另外，如果用胰岛素笔或注射器，存在天然的变异性，因为每次注射的部位、角度、深度以及下方血流都不相同，而持续皮下输注时每根导管都固定在同一部位，可以减少这种变异性。