PFNA内固定治疗股骨转子间骨折患者的效果及其相关因素分析

柴昌峰

河南省唐河县人民医院骨科 473400

股骨转子间骨折发病率约占全身骨折的1.4%，因老年人多普遍存在骨质疏松，降低骨强度、增加外伤后骨折发生风险，易发生股骨转子间骨折，其是老年人死亡与致残的重要因素之一［1-2］。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术具有手术切口小、固定牢靠、对股骨头内松质骨破坏较小、出血少、并发症少等优点，是临床治疗股骨转子间骨折的常用手术［3］。但部分患者经PFNA 内固定术后内固定失败，影响髋关节功能恢复。为此，本研究分析PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折患者的效果及其相关因素，为临床制定防治措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018 年1 月至2020 年2月在唐河县人民医院行PFNA 内固定治疗的220例股骨转子间骨折患者的临床资料，其中男94 例，女126 例，年龄范围60～85 岁，年龄（67.86±2.45）岁；受伤原因：交通事故伤35 例，坠落伤17 例，摔伤157 例，其他11 例。纳入标准：经CT、X 线片检查确诊为股骨转子间骨折；单侧新鲜、闭合性骨折；临床资料完整；凝血功能正常。排除标准：股骨头坏死、髋关节骨性关节炎；肝、肾等重要脏器功能异常；合并股骨干骨折、骨盆髋臼骨折等其他部位骨折；病理性或陈旧性骨折；精神疾患血液系统疾病。所有研究对象对本研究均知情同意。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 全身麻醉后取仰卧位，保持患肢与躯干内收约15°，健侧肢体外展屈曲位固定，保持双下肢中立位。牵引床辅助下闭合复位骨折，C 臂机透视下明确复位满意后，在股骨大转子顶点做一长约5 cm的斜切口，外展肌钝性分离至大转子尖部，在大转子顶端前1/3内侧置入开口器实施开口，将导丝插入至髓腔，扩髓器扩髓。置入长度、直径适宜的PFNA主钉，安装导向器，在其辅助下将螺旋刀片置入股骨颈内，将螺钉旋紧。在骨折远端做一小切口，长度约为2 cm，安装远端锁钉。用生理盐水反复冲洗切口，缝合切口。

1.2.2 资料收集 收集入组患者年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分级、合并内科疾病、骨质疏松、骨折分型、外侧壁分型、手术时长、术后并发症、下地负重时间、骨折复位质量等资料。

1.3 疗效评估 参考Harris 评分标准评估患者术后6个月髋关节功能，包含功能、疼痛、关节活动度、畸形，满分为100 分，分值≥90 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差。髋关节功能优良者设为预后良好组，髋关节功能可、差者设为预后欠佳组。

1.4 观察指标 分析PFNA 内固定治疗股骨转子间骨折患者的效果及其相关因素。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件分析数据，用（xˉ±s）表示符合正态分布的计量资料，用独立样本t检验；以例（%）表示计数资料，用χ2检验，多因素使用logistic 回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术疗效 220 例患者的Harris 评分范围53～97 分，Harris 评分（85.26±6.48）分，髋关节功能优、良、可、差分 别90 例、72 例、40 例，18 例。预 后 良 好 者162 例（73.64%），预后欠佳者58例（26.36%）。

2.2 影响因素分析

2.2.1 单因素分析 预后欠佳组年龄≥80岁、ASA分级程度、不稳定型骨折、骨折复位质量分级、重度骨质疏松、外侧壁分型高于预后良好组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组性别、合并内科疾病、手术时长、下地负重时间≥30 d 占比、术后并发症相比，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 影响PFNA内固定治疗股骨转子间骨折患者效果的相关因素单因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析 多因素logistic 回归分析显示，年龄≥80 岁、不稳定型骨折、重度骨质疏松、ASA 分级、外侧壁分型、骨折复位质量是影响股骨转子间骨折患者PFNA内固定术后疗效的高危因素［均OR（比值比）＞1，均P＜0.05］。见表2。

表2 影响220例股骨转子间骨折患者PFNA内固定的疗效相关因素多因素分析

3 讨 论

PFNA 是临床治疗股骨转子间骨折的常用术式，其符合股骨近端的生物力学和解剖要求，能利用螺旋刀片的自旋方式填压松质骨，保留骨量，避免手术操作造成骨量丢失，增加防旋转与防成角的稳定性，利于患者早期负重锻炼［4-6］。PFNA 术中仅需显露大转子尖端即可打入螺旋刀片、插入髓内钉，无需暴露骨折端，对骨折周围血运干扰小，术后疼痛程度轻，利于患者早期下床活动，改善病情［7-8］。本研究中，220 例患者的Harris 评分为（85.26±6.48）分，预后良好者162 例，预后欠佳者58 例，提示PFNA 内固定术质量股骨转子间骨折疗效较好，但仍有部分患者恢复效果欠佳。

本研究中，年龄≥80 岁、重度骨质疏松、不稳定型骨折、ASA 分级、外侧壁分型、骨折复位质量是影响股骨转子间骨折患者PFNA 内固定术疗效的高危因素。⑴高龄患者易合并多种基础疾病且机体免疫力弱、营养状况差，削弱机体组织愈合能力和功能恢复能力，同时骨质疏松相对严重，单位体积内骨量明显减少，增加骨皮质联系，内固定把持力降低，增加内固定物切割发生可能性，易引起骨折端移位，影响术后髋关节功能恢复［9-11］。⑵骨质疏松表现为骨的镜下显微结构退化、躯干骨的骨量减少，骨小梁减少，骨脆性增加，骨抗压能力降低，同时体内微量元素、蛋白质、钙离子、游离磷离子等营养骨组织的成分含量减少，减少骨愈合过程中所获得的原料，可造成骨折延迟愈合或不愈合。另外，在骨折恢复过程中，骨质疏松患者的骨吸收速度较骨形成速度快很多，原始骨痂及时得到塑形，会降低骨痂形成品质，降低骨折愈合质量，骨质疏松越严重者预后越差［12-13］。⑶不稳定型骨折者多伴有后内侧骨质节后破坏，阻碍股骨距部位压力传导，头颈侧骨块丧失有效支撑，增加髋关节内翻移位风险，甚至会诱发螺旋刀片切割股骨头等，影响手术疗效。⑷完整的外侧壁能够支撑头颈骨块，避免其发生旋转、移位，阻挡股骨干内移，避免螺钉切出或过度滑移。当外侧壁破裂时，股骨头颈骨块丧失大转子外侧壁支撑，会造成螺钉过度轴向滑动，严重时可促进股骨头颈骨块向外侧塌陷，外侧壁分型级别越高者损伤越严重，疗效越差［14-15］。⑸ASA 分级是对患者手术风险性和自身体质评估的模型，分级越高则患者一般状况越差、病情越重，主要脏器代谢能力越差，患者需承受的麻醉风险和手术风险越高，疗效越差。⑹术后早期下地负重能够促进下肢血液循环，避免髋关节周围软组织挛缩、关节僵硬，降低术后深静脉血栓发生风险，减轻术后下肢水肿程度，加速髋关节功能恢复。

综上所述，PFNA 内固定术治疗股骨转子间骨折患者疗效较好，年龄≥80 岁、不稳定型骨折、重度骨质疏松、ASA 分级、外侧壁分型、骨折复位质量是影响PFNA 内固定术疗效的高危因素，临床需针对上述危险因素实施相应的干预措施，以改善患者髋关节功能。